Perbandingan pengukuran tekanan darah pada ekstremitas atas dan bawah dengan pengukuran tekanan darah pada anak dalam anestesi umum
Seth Hayes, 1 Rebecca Miller, 1 Ambrish Patel, 2, 3 Dmitry Tumin, 1, 2 Hina Valiya, 1 Mohammed Hakim, 1 Fayzaan Syed, 1 Joseph D. Tobias 1, 2, 41 Departemen Anestesiologi dan Pengobatan Nyeri, Anak Nasional Rumah Sakit Columbus, Ohio 43205, AS;2 Departemen Pediatri, Ohio State University, Columbus, Ohio, 43210, AS;3 Unit Perawatan Intensif Anak, Rumah Sakit Nasional Anak, Columbus, Ohio, 43205, AS;4 Departemen Anestesiologi dan Manajemen Nyeri, Ohio State University, Columbus, OH 43210, AS Penulis koresponden: Seth Hayes Departemen Anestesiologi dan Manajemen Nyeri, Children's National Hospital, 700 Children's Drive, Columbus, OH 43205, USATel +1 614 722 4200 Fax +1 614 722 4203 Pembacaan tabung tekanan darah invasif (IBP) versus pengukuran tekanan darah non-invasif (NIBP) dengan manset osilometri ekstremitas atas dan bawah pada bayi dan anak-anak dengan anestesi umum.PASIEN DAN METODE.Penelitian kami melibatkan pasien di bawah usia 10 tahun yang menerima anestesi umum dan merencanakan kateterisasi arteri radialis.IBP diukur setiap 5 menit dengan transduser hidrodinamik, dan NIBP diukur dengan dua osiloskop dengan manset berukuran tepat yang dipasang di lengan atas dan tungkai bawah, dan 10 pengukuran dilakukan pada setiap pasien.Hasil: Penelitian ini melibatkan 18 anak laki-laki dan 12 anak perempuan berusia 0 hingga 8 tahun.Pada 300 titik data, perbedaan absolut antara tekanan arteri rata-rata (MAP) dan pengukuran invasif adalah 7 ± 7 mmHg.Seni.(kisaran: 0–52 mmHg).Perbedaan mutlak antara pengukuran SBP pada kaki dan metode invasif adalah 8 ± 8 mm Hg.Seni.(kisaran: 0–52 mmHg). Meskipun kedua lokasi pengukuran non-invasif menunjukkan seringnya penyimpangan dari pengukuran invasif, penyimpangan besar lebih sering terjadi ketika tekanan darah diukur di kaki (81 dari 298 pengamatan (27%) menyimpang >10 mmHg) dibandingkan dengan lengan (60 dari 300 pengamatan (20%) menyimpang >10 mmHg). Kesimpulan: Frekuensi penyimpangan NIBP yang signifikan secara klinis pada anak-anak yang menjalani anestesi umum mendukung pentingnya pemantauan IBP ketika fluktuasi hemodinamik mungkin terjadi dan akan sangat merugikan. Meskipun kedua lokasi pengukuran non-invasif menunjukkan seringnya penyimpangan dari pengukuran invasif, penyimpangan besar lebih sering terjadi ketika tekanan darah diukur di kaki (81 dari 298 pengamatan (27%) menyimpang >10 mmHg) dibandingkan dengan lengan (60 dari 300 pengamatan (20%) menyimpang >10 mmHg). Kesimpulan: Frekuensi penyimpangan NIBP yang signifikan secara klinis pada anak-anak yang menjalani anestesi umum mendukung pentingnya pemantauan IBP ketika fluktuasi hemodinamik mungkin terjadi dan akan sangat merugikan.Meskipun kedua lokasi pengukuran non-invasif menunjukkan seringnya penyimpangan dari pengukuran invasif, penyimpangan besar lebih sering terjadi pada pengukuran tekanan darah kaki (81 dari 298 pengamatan (27%), menyimpang lebih dari 10 mmHg) dibandingkan dengan pengukuran tekanan darah pada lengan (60 dari 300 pengamatan) .(20%), menyimpang lebih dari 10 mm Hg.Seni.).Kesimpulan.Frekuensi kelainan NIBP yang signifikan secara klinis pada anak-anak yang menjalani anestesi umum menegaskan pentingnya pemantauan NIBP ketika fluktuasi hemodinamik mungkin terjadi dan dapat sangat merugikan.400 次观察中的60次）相比,在腿部测量的BP（298 次观察中的81 次（27 %）偏差> 10 mmHg）更常见(20%) 偏差> 10 mmHg)。尽管 两 个 非侵入性 测量 部位 都 出 与 侵入性 测量 频繁 偏差 , 但与 手臂 （（300 次 中的 的 的 的 次） 相比 , 在 测量 的 的 bp （298 次 中 的 81 次 （27 （27 （27 （27 （27 %）偏差> 10 mmHg）更常见(20%) dan > 10 mmHg)。 Apa yang Tidak Dapat Dilakukan Oleh Orang Lain dari Orang Lain, Dan, Orang Lain е на ноге (81 из 298 наблюдений (27) по сравнению с рукой (60 из 300 наблюдений) %), отклонение> 10 мм рт.ст.) ч ya (20 % pengembalian). Meskipun kedua lokasi pengukuran non-invasif sering menunjukkan penyimpangan dari pengukuran invasif, tekanan darah diukur pada kaki (81 dari 298 pengamatan (27) dibandingkan dengan lengan (60 dari 300 pengamatan) %), deviasi > 10 mmHg) lebih sering ( deviasi 20%). > 10 mm рт.ст.). > 10 mmHg).KESIMPULAN.Frekuensi kelainan NIBP yang signifikan secara klinis pada anak-anak yang menjalani anestesi umum menegaskan pentingnya pemantauan NIBP ketika fluktuasi hemodinamik mungkin terjadi dan khususnya merugikan.Dibandingkan dengan nilai NIBP yang diperoleh di lengan atas, NIBP yang diukur di tungkai bawah lebih cenderung menghasilkan penyimpangan yang signifikan secara klinis dari tekanan arteri rata-rata yang diukur secara invasif.Kata kunci: tekanan darah invasif, tekanan darah non-invasif, manset tekanan darah.
Pemantauan tekanan darah (BP) penting dalam keamanan anestesi umum sejak sphygmomanometer disetujui oleh Dr. Harvey Cushing pada awal tahun 1900an.Sejak tahun 1986, standar ini telah menjadi standar yang disyaratkan oleh American Society of Anesthesiologists (ASA) selama setiap periode anestesi umum.Karena pengukuran tekanan darah menentukan keputusan penting mengenai manajemen perioperatif, ketidakakuratan dapat mempersulit diagnosis dan pengobatan ketidakstabilan hemodinamik secara tepat waktu.Ahli anestesi anak sering kali memutuskan untuk memberikan cairan, produk darah, dan inotropik berdasarkan penyimpangan dari tekanan darah "normal".1 Karena hipertensi dan hipotensi intraoperatif telah terbukti berhubungan dengan komplikasi pasca operasi, termasuk gagal ginjal akut, ensefalopati, infark miokard, stroke, dan peningkatan angka kematian dalam 30 hari, pengukuran tekanan darah yang tidak akurat dapat menyebabkan kelainan tekanan darah yang berbahaya dan tidak dapat diidentifikasi.2-5
Selama operasi, tekanan darah dapat diukur secara non-invasif dengan manset tekanan darah osilometri (NIBP) atau secara invasif dengan kanula arteri (IBP).Manset osilometri menyumbat arteri pasien dengan menggembungkannya hingga tekanan di atas tekanan darah sistolik (SBP) pasien dan kemudian mengukur fluktuasi tekanan saat manset mengempis secara bertahap.Titik di mana tekanan paling berfluktuasi adalah tekanan arteri rata-rata (MAP).SBP dan tekanan darah diastolik (DBP) kemudian dihitung berdasarkan tekanan arteri rata-rata dan model osilometri.Algoritme untuk penghitungan ini bersifat eksklusif dan bergantung pada produsen manset NIBP.6 Sebaliknya, kanulasi arteri invasif mengukur SBP dan DBP langsung dari gelombang tekanan nadi.MAP berasal dari nilai-nilai ini.7
Beberapa penelitian telah menyelidiki hubungan VBP dengan NIBP pada anak-anak dengan hasil yang beragam. Pada tahun 2010, Meyer et al melakukan penelitian yang menunjukkan bias rendah (<1 mmHg) pada analisis Bland-Altman terhadap tekanan arteri rata-rata yang diukur secara non-invasif pada bayi prematur dan menyarankan bahwa korelasi antara IBP dan NIBP telah meningkat seiring dengan kemajuan teknologi NIBP. .8 Namun, O'Shea dkk mencatat adanya kecenderungan peningkatan nilai NIBP yang salah pada populasi pasien ini meskipun terdapat pengembangan perangkat NIBP yang lebih baru dan lebih canggih, bahkan ketika faktor perancu seperti ukuran manset dan tingkat aktivitas telah dihilangkan.9 Penelitian lebih lanjut telah mengevaluasi pengukuran tekanan darah pada pasien anak yang sakit kritis. Pada tahun 2010, Meyer et al melakukan penelitian yang menunjukkan bias rendah (<1 mmHg) pada analisis Bland-Altman terhadap tekanan arteri rata-rata yang diukur secara non-invasif pada bayi prematur dan menyarankan bahwa korelasi antara IBP dan NIBP telah meningkat seiring dengan teknologi NIBP. telah maju .8 Namun, O'Shea dkk mencatat kecenderungan peningkatan nilai NIBP yang salah pada populasi pasien ini meskipun perangkat NIBP yang lebih baru dan lebih canggih telah dikembangkan, bahkan ketika faktor perancu seperti ukuran manset dan tingkat aktivitas telah dihilangkan. .9 Penelitian lebih lanjut telah mengevaluasi pengukuran tekanan darah pada pasien anak yang sakit kritis. pada tahun 2010.Meyer dan соавторы провели иссследование, показывающее низкую погрешность (<1 мм рт. ст.) в анализе Бланда-Альтм ada peralatan lain yang tidak dapat digunakan untuk membantu dan meringankan beban, jadi bagaimana рреляция между ИАД dan НИАД улучшилась по мере того, как технология НИАД .8 Namun, O'Shea dkk. Pada tahun 2010, Meyer et al melakukan penelitian yang menunjukkan kesalahan rendah (<1 mmHg) dalam analisis Bland-Altman terhadap tekanan arteri rata-rata yang diukur secara non-invasif pada bayi prematur dan menyarankan bahwa korelasi antara IBP dan NIBP meningkat seiring dengan teknologi NIBP.8 Namun , O'Shea dkk.mencatat tren nilai NIBP yang terlalu tinggi pada populasi pasien ini meskipun perangkat NIBP yang lebih baru dan lebih canggih telah dikembangkan, bahkan ketika faktor perancu seperti ukuran manset dan tingkat aktivitas telah dihilangkan..9 Penelitian lebih lanjut telah mengevaluasi pengukuran tekanan darah pada anak-anak yang sakit kritis. 2010 年，Meyer 等人进行了一项研究，显示Bland-Altman 分析对早产儿无创测量的平均动脉压进行了低偏差(< 1 mmHg),并表明随着NIBP ,IBP dan NIBP 之间的相关性有所改善.8 然而，O'Shea 等人指出，尽管开发了更新、更复杂的NIBP 设备，但即使消除了袖带尺寸和活动水平等可能的混杂因素,该患者群体的NIBP 值仍有错误升高的趋势。 2010 年 , meyer 等 进行 了 一 研究 , 显示 显示 bland-altman 分析 早产儿 无 创 测量 的 动脉压 进行 了 低偏差 (<1 mmhg) , 表明 随着 nibp 技术 的 , , b 和 nibp 之间 nibp 之间nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间的 相关性 有所 改善 .8 然而 , o'Shea 等 指出 , 尽管 开发 了 更新 、 更 复杂 nibp 设备 , 即使 消除 了 袖带 尺寸活动 等 可能 的 混杂 , 该 患者 群体 nibp 值 值 的 nibp 值 值 nibp 值 值 nibp 值 值 nibp 值 值 nibp 值仍有错误升高的趋势。 pada tahun 2010.Baik dan buruk.провели исследование, показывающее, что анализ Бланда-Альтмана дает низкую погрешность (<1 мм рт. ст.) tidak ada peralatan yang dapat digunakan oleh spesialis yang tidak dapat diandalkan, dan tidak dapat diandalkan, yang mana звитием технологии НИАД существует значительная разница между ИАД. Pada tahun 2010, Meyer dkk.melakukan penelitian yang menunjukkan bahwa analisis Bland-Altman memberikan kesalahan yang rendah (<1 mmHg) untuk pengukuran tekanan arteri rata-rata non-invasif pada bayi prematur dan menunjukkan bahwa dengan berkembangnya teknologi NIBP, terdapat perbedaan yang signifikan antara IAD.dan NIBP, korelasinya meningkat.populasi Tren peningkatan jumlah kesalahan terus berlanjut.9 Penelitian lain menilai tekanan darah pada anak-anak yang sakit kritis.Dua dari mereka menemukan “perbedaan besar” antara metode pemantauan invasif dan non-invasif dan menyimpulkan bahwa meremehkan hipertensi dan hipotensi pada pasien PICU dapat menyebabkan pengobatan yang tidak tepat.10,11 Sebaliknya, Ray dkk.mempelajari nilai tekanan darah di dua unit perawatan intensif anak dan, berdasarkan tren nilai NIBP rata-rata dan diastolik yang lebih rendah, menyimpulkan bahwa pengobatan hipotensi yang berlebihan dapat berkisar hingga 40%% setiap saat.12
Telah diketahui bahwa manset dengan ukuran yang tepat harus digunakan untuk mendapatkan pembacaan non-invasif yang paling akurat.American Heart Association (AHA) merekomendasikan lebar dan panjang kandung kemih yang diborgol masing-masing sebesar 40% dan 80% dari lingkar tengah lengan.13 Diketahui bahwa NIBP dipengaruhi oleh pergerakan dan aktivitas subjek, karena rangsangan eksternal dapat mempengaruhi keakuratan pengukuran tekanan darah.13,14 Meskipun potensi sumber kesalahan dalam pengukuran NIBP telah diketahui dengan baik, besarnya bias dalam pengukuran NIBP pada anak-anak belum diketahui dengan baik.Jika pemantauan non-invasif cenderung melebih-lebihkan atau meremehkan tekanan darah, hal ini dapat memberikan nilai meyakinkan yang salah pada pasien yang hemodinamiknya tidak stabil.Saat mempelajari nilai NIBP pada anak-anak dengan anestesi umum, gerakan dan tindakan subjek dikecualikan, yang dapat menghasilkan pengukuran yang lebih akurat.Oleh karena itu, kami melakukan penelitian observasional prospektif untuk membandingkan IBP kanulasi arteri dengan NIBP yang diukur dengan manset osilometri ekstremitas atas dan bawah pada anak-anak yang berada dalam anestesi umum.Hipotesis utama kami adalah bahwa pembacaan NIBP melebih-lebihkan tekanan darah dibandingkan dengan perangkat invasif.Hanya ada sedikit data untuk membandingkan pembacaan NIBP ekstremitas atas dan bawah, sehingga keputusan untuk menggunakan anggota tubuh tertentu seringkali merupakan keputusan praktis berdasarkan kemudahan akses dan kebutuhan untuk menghindari kateter IV perifer.Oleh karena itu, tujuan sekunder kami adalah untuk menyelidiki korelasi dan bias antara pengukuran NIBP pada bahu dan tungkai bawah.
Penelitian ini disetujui oleh Institutional Review Board (IRB) dari Rumah Sakit Anak Nasional (Columbus, Ohio, USA) dan dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki.Penelitian ini terdaftar di Clinicaltrials.gov (NCT03220906).Tergantung pada ketersediaan peneliti, 30 pasien direkrut untuk menyelesaikan penelitian.Persetujuan lisan diperoleh dari orang tua pasien sebelum berpartisipasi dalam penelitian (pengabaian persetujuan tertulis diperoleh dari IRB).Pasien berusia kurang dari 10 tahun, klasifikasi American Society of Anesthesiologists (ASA) 1-3, dimasukkan dalam penelitian kami jika mereka menerima anestesi umum dengan kanulasi arteri radial elektif.IBP diukur menggunakan transduser tekanan hidrodinamik (Edwards Lifesciences TruWave) dengan tampilan BP berkelanjutan (Philips Intellivue).NIBP diukur menggunakan dua osiloskop terpisah dengan merek yang sama (Philips Intellivue) dengan manset berukuran tepat (menurut pedoman AHA) yang dipasang pada lengan atas dan tungkai bawah.
Tekanan sistolik, diastolik, dan mean arterial (MAP) pada 3 titik (arteri radial, manset lengan, dan manset kaki) dicatat dengan interval 5 menit dengan 10 pengukuran per pasien.Untuk pasien yang menjalani cardiopulmonary bypass (CPB) intraoperatif, 5 indikasi diperoleh sebelum CPB dimulai dan 5 indikasi diperoleh setelah bypass selesai.Analisis kekuatan awal dilakukan untuk uji proporsi satu sampel.Kami menghitung bahwa penelitian ini memerlukan kekuatan 80% dalam 185 kasus untuk menunjukkan tingkat kesalahan lebih besar dari 10% untuk pengukuran non-invasif, dengan tingkat kesalahan maksimum 5% dan tingkat signifikansi statistik 95%.Pendaftaran dikurangi setelah 30 pasien direkrut untuk total 300 observasi BP.
Hasil utamanya adalah bias yang signifikan secara klinis sebagaimana didefinisikan oleh deviasi tekanan darah >5 mmHg antara IBP dan NIBP. Hasil utamanya adalah bias yang signifikan secara klinis sebagaimana didefinisikan oleh deviasi tekanan darah >5 mmHg antara IBP dan NIBP. Первичным исходом была клинически значимая систематическая ошибка, определяемая отклонением АД> 5 mm р т. Hasil utamanya adalah bias yang signifikan secara klinis, yang didefinisikan sebagai deviasi tekanan darah >5 mmHg.Seni.antara IBP dan NIBP.tekanan darah IBP atau NIBP dan tekanan darah > 5 mmHg。主要结果是临床上显着的偏差, 定义为Durasi panggilan yang diperlukan untuk panggilan telepon, karena panggilan yang diberikan > 5 mm рт. Titik akhir primer adalah deviasi signifikan secara klinis, yang didefinisikan sebagai deviasi tekanan darah >5 mmHg.Seni.antara IBP dan NIBP.Kami juga menyelidiki terjadinya penyimpangan yang lebih besar dari 10 mmHg.Data berkelanjutan antar lokasi dibandingkan menggunakan analisis Bland-Altman.15 Dalam analisis multivariat, kami menggunakan efek campuran untuk memodelkan perbedaan absolut antara NIBP dan IBP sebagai fungsi dari NIBP, usia, jenis kelamin, berat badan, dan posisi pasien (tengkurap atau terlentang) secara linier dengan kekambuhan acak pada tingkat pasien. Intersepsi acak tingkat pasien digunakan untuk memperhitungkan faktor-faktor pasien yang tidak secara eksplisit dimasukkan dalam model, namun masih bervariasi antar pasien.16 Analisis data dilakukan menggunakan Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP), dan p<0,05 dianggap signifikan secara statistik. Intersepsi acak tingkat pasien digunakan untuk memperhitungkan faktor-faktor pasien yang tidak secara eksplisit dimasukkan dalam model, namun masih bervariasi antar pasien.16 Analisis data dilakukan menggunakan Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP), dan p<0,05 dianggap signifikan secara statistik. Panduan Pengguna untuk Mengaktifkan Pembayaran, Biaya, dan Layanan yang Tidak Anda Butuhkan tidak ada yang bisa dilakukan, tidak ada yang bisa membantu Anda.16 Анализ данных выполнен с использо melalui Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP), dan p <0,05 tagihan listrik. Intersepsi acak tingkat pasien digunakan untuk memperhitungkan faktor pasien yang tidak secara eksplisit dimasukkan dalam model tetapi masih berbeda antar pasien.16 Analisis data dilakukan dengan menggunakan Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP), dan p < 0,05 dianggap signifikan secara statistik.Intersepsi acak tingkat pasien digunakan untuk memperhitungkan faktor-faktor pasien yang tidak secara eksplisit dimasukkan dalam model namun masih bervariasi menurut pasien. 16 使用Stata/IC 14.2（Stasiun Perguruan Tinggi,TX：StataCorp,LP）进行数据分析, p<0.05 被认为具有统计学意义。 16 使用Stata/IC 14.2（Stasiun Perguruan Tinggi,TX：StataCorp,LP）进行数据分析, p<0.05 被认为具有统计学意义。 16 Анализ данных проводили с использованием Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP), p<0,05 считалось статистически значимым . 16 Analisis data dilakukan dengan menggunakan Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP), p<0,05 dianggap signifikan secara statistik.Peneliti/penulis tidak akan membagikan data pribadi peserta.
Penelitian ini melibatkan 30 pasien, 18 laki-laki dan 12 perempuan berusia 0 hingga 8 tahun.Pembedahan meliputi 28 (93%) bedah toraks, 1 (3%) bedah saraf, dan 1 (3%) bedah ortopedi.Tabel 1 dan 2 merangkum demografi populasi penelitian dan nilai rata-rata SBP, DBP, dan SBP di setiap lokasi.Sepuluh pengukuran tekanan darah atau sekitar 50 menit dianalisis untuk setiap pasien, dengan total 300 pengukuran atau 15.000 menit pemantauan.
Pada plot Bland-Altman (Gbr. 1), kesalahan dan keakuratan NIBP (SBP) yang diukur pada lengan, sehubungan dengan IBP, adalah -2 dan 10 mm Hg.Seni.masing-masing (batas kepatuhan 95%: -21, +17 mmHg).Bias dan keakuratan tekanan arteri rata-rata relatif terhadap IBP tungkai adalah -5 dan 11 mmHg.Seni.masing-masing (95% batas kesepakatan: -26, +16 mmHg). Saat membandingkan IBP dengan NIBP pada lengan, perbedaan absolut pada MAP adalah 7±7 mmHg (kisaran: 0–52 mmHg) dengan 143 dari 300 observasi (48%) menyimpang >5 mmHg dan 60 dari 300 observasi (20%) menyimpang >10 mmHg. Saat membandingkan IBP dengan NIBP pada lengan, perbedaan absolut pada MAP adalah 7±7 mmHg (kisaran: 0–52 mmHg) dengan 143 dari 300 observasi (48%) menyimpang >5 mmHg dan 60 dari 300 observasi (20%) menyimpang >10 mmHg.Saat membandingkan IBP dan NIBP pada lengan, perbedaan absolut pada SBP adalah 7±7 mm Hg.Seni.(Jumlah: 0–52 juta рт. ст.) sekitar 143 juta dan 300 (48 %) dengan jumlah > 5 juta рт. (kisaran: 0–52 mmHg) dengan 143 observasi dari 300 (48%) dengan deviasi > 5 mmHg.Seni.dan 60 observasi dari 300 (20%).jumlah >10 mm рт.ст. deviasi >10 mmHg比较手臂上的IBP dan NIBP 时，MAP 的绝对差异为7±7 mmHg（范围：0-52 mmHg）,300 次观察中的143 次（48%）偏>5 mmHg,300 mmHg, 60 mmHg （20%）偏差> 10 mmHg。比较 手臂 上 的 IBP 和 nibp 时 , map 的 差异 为 为 为 为 为 为 7 mmhg （范围 ： 0-52 mmhg） 300 次 中 的 143 （（48%） 偏 差> 5 mmhg ， 300 次 中 中 的 60次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 （20%）偏差> 10mmHg。Saat membandingkan IBP dan NIBP pada lengan, perbedaan absolut pada SBP adalah 7±7 mm Hg.(Jam: 0-52 mm рт.ст.), с отклонениями >5 мм рт.ст. (kisaran: 0-52 mmHg), dengan deviasi >5 mmHg. dalam 143 atau 300 orang (48%) dan 60 atau 300 orang (20% ) Batas > 10 mm рт.ст. di 143 dari 300 observasi (48%) dan 60 dari 300 observasi (20%) Deviasi > 10 mm Hg. Saat membandingkan IBP dengan NIBP di kaki, perbedaan absolut pada MAP adalah 8±8 mmHg (kisaran: 0–52 mmHg) dengan 169 dari 298 observasi (57%) menyimpang >5 mmHg dan 81 dari 298 observasi (27%) menyimpang >10 mmHg. Saat membandingkan IBP dengan NIBP di kaki, perbedaan absolut pada MAP adalah 8±8 mmHg (kisaran: 0–52 mmHg) dengan 169 dari 298 observasi (57%) menyimpang >5 mmHg dan 81 dari 298 observasi (27%) menyimpang >10 mmHg.Saat membandingkan VBP dengan NIBP di kaki, perbedaan absolut pada SBP adalah 8±8 mm Hg.Seni.(kisaran: 0–52 mmHg), dengan 169 dari 298 pengamatan (57%) menyimpang lebih dari 5 mmHg.Seni.dan 81 atau 298 orang (27%) jumlah >10 juta kali. dan 81 dari 298 observasi (27%) deviasi >10 mmHg.将IBP 与腿部的NIBP 进行比较时,MAP 的绝对差异为8±8 mmHg（范围：0-52 mmHg）,298 次观察中的169 次（57% ）偏差> 5 mmHg,298 次观察中的81 jam（27%）偏差> 10 mmHg。将 IBP 与 腿部 nibp 进行 时 , , map 的 差异 为 为 为 8 ± 8 mmhg （范围 ： 0-52 mmhg） , 298 次 中 的 的 的 169次 （（（偏 差> 5 mmhg , 298 次 观察 的的 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 HIP 81 次（27%）偏差> 10mmHg。Saat membandingkan VBP dengan NIBP di kaki, perbedaan absolut SBP adalah 8 ± 8 mm Hg.Seni.(Jam: 0–52 juta рт. ст.), atau этом 169 atau 298 наблюдений (57%) имели отклонение > 5 мм рт. (kisaran: 0–52 mmHg), dengan 169 dari 298 observasi (57%) memiliki deviasi > 5 mmHg.Seni.dan 1 atau 298 bulan 81 (27%) jumlah > 10 juta kali. dan 1 dari 298 observasi 81 (27%) deviasi > 10 mmHg.
Beras.1. Plot Bland-Altman tentang korespondensi antara pengukuran tekanan arteri rata-rata (MAP) invasif dan pengukuran SBP non-invasif.
Tabel 3 menunjukkan hasil perbandingan SBP dan DBP antar lokasi.Meskipun kedua lokasi NIBP menunjukkan penyimpangan dari NIBP, penyimpangan yang lebih besar lebih sering terjadi ketika NIBP diperoleh di bagian kaki.Tabel 4 menunjukkan model multivariat yang memprediksi besarnya deviasi SBP dari nilai IBP menggunakan pengukuran NIBP pada lengan dan tungkai.Jenis kelamin, usia, berat badan, dan lokasi pasien tidak dikaitkan dengan bias dalam pengukuran MAP invasif.Dibandingkan dengan pengukuran lengan NIBP, deviasi absolut SBP dari pengukuran IBP adalah 1,5 mmHg.Seni.lebih banyak di bagian kaki (95% CI: 0.4, 2.6; p = 0.009).Perbandingan langsung NIBP lengan dengan NIBP kaki (Gbr. 2) menunjukkan perbedaan absolut pada SBP sebesar 2,5 ± 10 mmHg.Seni.(95% batas kesepakatan: -17.1, +22.0 mmHg).
Tabel 3 Perbandingan rata-rata tekanan darah arteri, sistolik, dan diastolik pada lengan dan tungkai dengan kanulasi arteri
Tabel 4 Rentang deviasi antara prediksi tekanan arteri rata-rata dan pengukuran invasif menggunakan model regresi linier efek campuran
Beras.2. Plot Bland-Altman tentang korespondensi antara pengukuran tekanan arteri rata-rata (MAP) non-invasif di lengan dan kaki.
Penelitian sebelumnya yang membandingkan pengukuran NIBP dan IBP pada anak yang dianestesi masih terbatas.Meskipun data pada neonatus saling bertentangan, beberapa penelitian menunjukkan adanya kecenderungan peningkatan tekanan darah bila diukur secara non-invasif.Joffe dkk.menemukan bahwa pada populasi anak-anak yang kritis, perbedaan antara pengukuran NIBP dan IBP pada 100 anak rata-rata kecil, namun standar deviasi, rentang antarkuartil, dan plot Bland-Altman memiliki cakupan persetujuan yang luas.Penelitian-penelitian ini tidak dilakukan pada pasien-pasien yang berada dalam pengaruh anestesi umum, sebuah fitur yang berpotensi berguna dalam penelitian kami yang dapat mengurangi kesalahan pasien dalam pergerakan atau aktivitas.Namun, mirip dengan hasil Ioffe, hasil kami menunjukkan bahwa meskipun pengukuran IBP dan NIBP pada anak-anak yang dianestesi sering berkorelasi satu sama lain, pengukuran NIBP individu sering kali tidak akurat, yang menunjukkan perkiraan tekanan darah yang berlebihan dan terlalu rendah.Perbedaan yang signifikan secara klinis dalam penggunaan NIBP sering kali muncul selama masa penelitian.Penyimpangan IBP yang diperoleh dari pengukuran NIBP tungkai bawah lebih besar dan lebih sering dibandingkan penyimpangan yang diperoleh dari pengukuran NIBP bahu.
Perbandingan pengukuran NIBP pada lengan dan kaki pada anak-anak telah dilaporkan sebelumnya.Pada tahun 2000, Short dkk.mempelajari NIBP pada 50 anak di bawah anestesi. Pada anak usia 8 tahun ke bawah, tekanan darah yang diperoleh dari tungkai bawah secara signifikan lebih rendah dibandingkan yang diukur dari lengan atas (p<0,05).17 Sebaliknya, penelitian kami membandingkan NIBP lengan dan tungkai dengan pengukuran IBP. Pada anak usia 8 tahun ke bawah, tekanan darah yang diperoleh dari tungkai bawah secara signifikan lebih rendah dibandingkan yang diukur dari lengan atas (p<0,05).17 Sebaliknya, penelitian kami membandingkan NIBP lengan dan tungkai dengan pengukuran IBP. У в возрасте 8 лет и младше АД, измеренное на голени, было значительно ниже, чем измеренное на пл ече (p<0,05).17 В отличие от этого, в нашем иссследовании НИАД руки и ноги сравнивали с измерениями НИАД. Pada anak-anak berusia 8 tahun ke bawah, tekanan darah yang diukur pada tungkai bawah secara signifikan lebih rendah dibandingkan yang diukur pada lengan atas (p<0,05).17 Sebaliknya, dalam penelitian kami, NIBP lengan dan tungkai dibandingkan dengan pengukuran NIBP.在8 岁及以下儿童中,从小腿测得的血压显着低于从上臂测得的血压(p<0.05)。 8 Selama 8 tahun dan banyak peralatan lain yang tidak dapat digunakan, tidak ada yang perlu dilakukan ( p<0,05). Pada anak-anak berusia 8 tahun ke bawah, tekanan darah yang diukur pada tungkai bawah secara signifikan lebih rendah dibandingkan pada lengan atas (p<0,05).17 Sebaliknya, penelitian kami membandingkan NIBP pada lengan dan kaki dengan pengukuran IBP.Hasil kami menunjukkan bahwa BP dan BP lebih sering terjadi pada kaki, yang mungkin menunjukkan bahwa NIBP betis kurang dapat diandalkan dibandingkan NIBP lengan atas.
Dalam penelitian kami, derajat pergeseran tekanan darah dinilai menggunakan nilai ambang batas 5 dan 10 mm Hg.Art., yang memiliki preseden dalam menilai keakuratan perangkat otomatis untuk mengukur tekanan darah.18 Sedangkan perbedaan SBP sebesar 5 atau 10 mmHg Art.cukup untuk orang dewasa dengan tekanan darah perfusi, kelainan ini mungkin lebih terlihat pada anak-anak, terutama mereka yang memiliki tekanan darah tinggi atau rendah, karena tekanan darah normalnya lebih rendah.Tekanan darah saat bangun pada anak usia 2 tahun (rata-rata usia populasi penelitian) adalah 90-105/55-70.Tekanan darah normal pada bayi usia 0-3 bulan adalah 65-85/45-55.Seni.pada pasien terakhir dapat menyebabkan hiperperfusi atau hipoperfusi parah, suatu masalah yang dapat menyebabkan kerusakan dan disfungsi organ target.Selain itu, nilai tekanan darah normal saat bangun tidur ini akan semakin diturunkan dengan anestesi umum.dua puluh
Meskipun tidak ada tren yang konsisten dalam pengukuran MAP over atau under di dua lokasi pengukuran NIBP, hasil kami memperluas temuan penelitian sebelumnya yang membandingkan pengukuran tekanan darah invasif dan non-invasif pada anak-anak, yang mencatat bahwa perbedaan antara NIBP dan IBP adalah hal yang umum.Yang penting, penelitian kami menghilangkan kesalahan pengukuran NIBP yang disebabkan oleh pergerakan atau aktivitas pasien saat pasien kami berada di bawah anestesi umum.Hasil kami menyoroti perlunya pengembangan lebih lanjut dari monitor tekanan darah non-invasif dan fungsi hemodinamik yang akurat.Frekuensi perubahan yang signifikan secara klinis juga menegaskan pentingnya pemantauan invasif ketika ketidakstabilan hemodinamik atau hipertensi ringan atau hipotensi diperkirakan menjadi perhatian khusus pasien.
Hasil penelitian ini mungkin dibatasi oleh potensi sumber kesalahan.Kami menganggap IBP sebagai standar emas kami untuk membandingkan pengukuran NIBP.Saat mengukur tekanan darah invasif dengan transduser yang digabungkan dengan cairan, ketidakakuratan pengukuran yang berlebihan atau kurang dapat terjadi tergantung pada ukuran kateter intra-arteri, gelembung udara dalam sistem, pipa yang tertekuk atau terkompresi, atau kanula arteri yang bergeser.9 Kalibrasi Awal Atau kesalahan dapat terjadi saat memposisikan transduser setinggi atrium kanan pasien.Pengukuran NIBP dapat dipengaruhi oleh ukuran manset BP yang salah atau rangsangan eksternal.Meskipun dianjurkan untuk mengikuti rekomendasi pemilihan manset AHA, pilihan ukuran manset pada akhirnya bergantung pada kebijaksanaan staf ahli anestesi.Pendekatan ini menciptakan proses pemilihan manset yang konsisten dengan praktik klinis standar kami.Bias tekanan yang dihasilkan merupakan bias yang signifikan secara klinis yang diperkirakan terjadi di luar cakupan penelitian ini.Selain itu, tidak ada rekomendasi AHA untuk mengukur manset tekanan darah betis, sehingga penyedia layanan merujuk pada rekomendasi ukuran lengan AHA saat menggunakan manset betis.Tingkat aktivitas pasien tidak mungkin berubah di bawah anestesi umum, namun kompresi eksternal pada manset oleh ahli bedah, peralatan, atau personel OR dapat dilakukan.
Penelitian kami membandingkan pengukuran tekanan arteri rata-rata yang diperoleh langsung dari pengukuran osilasi manset dan pengukuran yang diperoleh dari bentuk gelombang denyut tekanan invasif.Demikian pula, SBP dan DBP yang diperoleh dari manset berosilasi dibandingkan dengan nilai gelombang tekanan nadi yang diukur secara langsung.Kami tidak memperhitungkan faktor perancu potensial seperti penggunaan vasopresor, dan vasokonstriksi radial dapat meningkatkan kesalahan antara IBP dan NIBP.Penting juga untuk diperhatikan bahwa tekanan darah dapat bervariasi di berbagai bagian tubuh.Penyimpangan yang ditemukan antara NIBP di kaki dan TD di lengan (invasif atau non-invasif) mungkin mencerminkan perbedaan tekanan darah yang sebenarnya di tempat-tempat tersebut.Selain itu, banyak pasien kami yang menjalani operasi toraks, yang berdampak lebih besar pada tekanan darah di lengan dibandingkan di kaki.Meskipun kami tidak secara eksplisit mengontrol apakah pengukuran NIBP dan IBP dilakukan pada lokasi pasien yang sama atau berbeda, kami menggunakan regresi efek campuran untuk memperhitungkan faktor tingkat pasien yang tidak secara eksplisit disertakan dalam model kami.Dengan demikian, efek acak menyerap perbedaan tingkat pasien ini, yang konstan antara observasi pada pasien yang sama.Meskipun kriteria inklusi kami untuk penelitian ini adalah anak-anak di bawah usia 10 tahun, pada kenyataannya sebagian besar pasien kami jauh lebih muda.Oleh karena itu, hasil kami mungkin tidak dapat digeneralisasikan untuk anak-anak yang lebih besar.Hasil kami juga dibatasi oleh peralatan pemantauan yang digunakan.Ada perbedaan dalam pembacaan tekanan darah antara produsen monitor yang berbeda.Produsen manset osilometri menggunakan berbagai algoritme eksklusif dan hasil kami hanya berlaku untuk perangkat yang digunakan dalam penelitian kami.13:21–24
Fakta bahwa beberapa nilai berbeda dari pembacaan IBP lebih dari 30-40 mmHg menunjukkan kemungkinan sumber kesalahan tersebut.Karena data dicatat oleh para peneliti, tidak mungkin untuk menentukan apa yang menyebabkan perubahan sebesar itu dan menentukan apakah pembacaannya akurat.Untuk menjaga keutuhan penelitian, nilai-nilai tersebut dicatat dan dimasukkan dalam penelitian kohort.Selain itu, kami mencatat data BP secara manual dengan interval 5 menit, namun kami menduga bahwa analisis data pemantauan NIBP berkelanjutan yang dikumpulkan secara elektronik dapat mengungkapkan lebih seringnya ketidakkonsistenan antara pengukuran IBP dan NIBP.
Data kami tergolong baru karena berasal dari pasien yang menjalani anestesi umum, namun konsisten dengan penelitian sebelumnya yang membandingkan korelasi pengukuran tekanan darah invasif dan non-invasif.Frekuensi kelainan NIBP yang signifikan secara klinis menegaskan pentingnya pemantauan NIBP ketika fluktuasi hemodinamik mungkin terjadi atau ketika fluktuasi ini sangat berbahaya.Selain itu, NIBP tungkai bawah lebih mungkin menghasilkan penyimpangan yang signifikan secara klinis dari pengukuran tekanan arteri rata-rata secara invasif dibandingkan NIBP lengan atas.Berdasarkan hasil kami, keputusan mengenai penempatan manset tidak boleh sembarangan, namun kami merekomendasikan penggunaan lengan bila memungkinkan selama pemantauan tekanan darah intraoperatif.
1. Mogane P. Apakah pengukuran tekanan darah penting pada anak?Amalan S Afr Fam.2013;55(Lampiran 1):S36–S39.
2. Walsh M., Devereux PJ, Garg AS dkk.Hubungan antara tekanan arteri rata-rata intraoperatif dan hasil klinis setelah operasi non-jantung: definisi empiris hipotensi.Anestesiologi.2013;119:507–515.
3. Salmasi V, Maheshwari K, Jan D, dkk.Hubungan antara hipotensi intraoperatif (didefinisikan sebagai penurunan dari nilai dasar atau ambang batas absolut) dan cedera ginjal akut dan miokard setelah operasi non-jantung.Anestesiologi.2017;126:47-65.
4. Biiker JB, Persun S, Pilen L, dkk.Hipotensi intraoperatif dan stroke iskemik perioperatif setelah operasi umum.Anestesiologi.2012;116:658–664.
5. McCann ME, Schouten ANJ, Dobija N, dkk.Ensefalopati pasca operasi pada bayi: Faktor perioperatif yang perlu dikhawatirkan.Pediatri.2014;133:e751–757.
6. Alpert BS, Quinn D, Gallik D. Tekanan darah osilometri: tinjauan dokter.J Am Soc Hipertensi.2014;12:930–938.
[PubMed] 7. Barash PG, Cullen BF, Stolting RK, Kakhalan MK, Stock MS, Ortega R. Anestesi klinis.edisi ke-7.Philadelphia, PA: Barat Daya;2013: 706-709.
8. Meyer S, Sander J, Graber S, Gottschling S, Gortner L. Kesesuaian antara tekanan darah invasif dan non-invasif pada bayi prematur tanpa memandang berat lahir atau usia kehamilan.Jurnal Kesehatan Anak Anak.2010;46:249–254.
9. O'Shea J., Dempsey EM Perbandingan pengukuran tekanan darah pada bayi baru lahir.Apakah J. Perinatol.2009;26:113-116.
10. Holt TR, Withington DE, Mitchell E. Tekanan apa yang harus dipercaya?Perbandingan pengukuran tekanan darah langsung dan pengukuran tekanan darah tidak langsung di unit perawatan intensif pediatrik.Obat Perawatan Kritik Pediatrik.2011;12:e391–e394.
11. Joffe R., Duff J., Guerra GG, Pugh J., Joffe AR Akurasi kateter arteri dan manset tekanan darah non-invasif pada anak-anak yang sakit kritis.Perawatan kritis.2016;20:177.
12. Ray S., Rogers L., Noren DP dkk.Risiko diagnosis hipotensi yang berlebihan pada anak-anak: analisis komparatif lebih dari 50.000 pengukuran tekanan darah.Obat perawatan intensif.2017;43(10):1540–1541.
13. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ dkk.Rekomendasi Pengukuran Tekanan Darah pada Manusia dan Hewan Laboratorium: Pernyataan Profesional dari Subkomite Pendidikan Profesional dan Publik dari Komite Riset Hipertensi Asosiasi Jantung Amerika.siklus.2005;111:697–716.
14. Clark JA, Li-Lai MV, Sarnaik A., Mattu TK Perbedaan pengukuran tekanan darah langsung dan tidak langsung menggunakan pilihan manset yang berbeda.Pediatri.2002;110:920-923.
15. Manta S, Roizen MF, Fleisher LA, Thisted R, Foss J. Perbandingan parameter klinis: standar pelaporan untuk analisis Bland dan Altman.Anestesi dan kenyamanan.2000;90:593–602.
[PubMed] 16. Froysteter AB, Tumin D, Whitaker EE, dkk.Perubahan jaringan dan oksigenasi otak setelah anestesi tulang belakang pada bayi: studi prospektif.J Anes.2018;32:288–292.
17. Pendekkan aku.Pengukuran tekanan darah non-invasif pada ekstremitas atas dan bawah pada anak-anak yang dibius.Anestesi pediatrik.2000;10:591–593.
18. O'Brien E, Petrie J, Littler W, dkk.Protokol British Hypertension Society untuk evaluasi perangkat tekanan darah otomatis dan semi-otomatis dengan referensi khusus pada sistem dinamis.G Hipertensi.1990;8:607–619.
19. Cat S, Lerman J, Anderson B. Praktek anestesi pada bayi dan anak-anak.edisi ke-5.Filadelfia: Elsevier, 2013.
20. de Graaff JK, Pasma W, van Buuren S, dkk.Nilai referensi tekanan darah non-invasif pada anak-anak selama anestesi: studi kohort observasional retrospektif multisenter.Anestesiologi.2016;125(5):904–913.
21. Dannevig I, Dale HC, Liestøl K, Lindemann R. Tekanan darah neonatal: tiga monitor tekanan osilometri noninvasif versus pengukuran tekanan darah invasif.Jurnal Pediatri.2005;94:191–196.
22. Papadopoulos G, Mike S, Elisaf M. Evaluasi efektivitas tiga tonometer osilometri pada neonatus menggunakan simulator.Pemantauan tekanan darah.1999;4:27-33.
23. Diproz GK, Evans D.Kh., Archer LN, Leven MI Dinamap tidak dapat mendeteksi tekanan darah rendah pada bayi dengan berat badan lahir sangat rendah.Anak Arch Dis.1986;61:771–773.
24. Sistem medis Philips.510(k) Pemberitahuan pra-penjualan untuk perangkat lunak Pusat Informasi Intellivue.Silver Springs, MD: Badan Pengawas Obat dan Makanan Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS; 2019. Tersedia dari: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20MEDICAL%20SYSTEMS&DeviceName=&Type=&ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=dd%5Fdesc. 2019. Tersedia dari: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20MEDICAL%20SYSTEMS&DeviceName=&Type=&ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=dd%5Fdesc. 2019. Pengiriman untuk: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20MEDICAL%20SYSTEMS&DeviceName=& Tipe= &ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=dd%5Fdesc. 2019. Tersedia di: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20MEDICAL%20SYSTEMS&DeviceName=&Type= &ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=dd%5Fdesc. 2019. Laporan：https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20MEDICAL%20SYSTEMS&DeviceName=&Type=&ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=dd%5Fdesc。 2019. Laporan：https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20MEDICAL%20SYSTEMS&DeviceName=&Type=&ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=dd%5Fdesc。 2019. Pengiriman untuk: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20MEDICAL%20SYSTEMS&DeviceName=& Tipe= &ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=dd%5Fdesc. 2019. Tersedia di: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20MEDICAL%20SYSTEMS&DeviceName=&Type= &ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=dd%5Fdesc.Per 14 Agustus 2019
Waktu posting: 08 Agustus 2022