Viršutinio ir apatinio kraujospūdžio matavimų palyginimas

Viršutinių ir apatinių galūnių kraujospūdžio matavimų palyginimas su kraujospūdžio matavimais vaikams, kuriems taikoma bendroji nejautra
Seth Hayes, 1 Rebecca Miller, 1 Ambrish Patel, 2, 3 Dmitry Tumin, 1, 2 Hina Valiya, 1 Mohammed Hakim, 1 Fayzaan Syed, 1 Joseph D. Tobias 1, 2, 41 Nacionalinio vaikų anesteziologijos ir skausmo medicinos skyrius Kolumbo ligoninė, Ohajas 43205, JAV;2 Pediatrijos skyrius, Ohajo valstijos universitetas, Kolumbas, Ohajas, 43210, JAV;3 Vaikų intensyviosios terapijos skyrius, Nacionalinė vaikų ligoninė, Kolumbas, Ohajas, 43205, JAV;4 Anesteziologijos ir skausmo valdymo skyrius, Ohajo valstijos universitetas, Kolumbas, OH 43210, JAV Autorius susirašinėjimas: Seth Hayes Anesteziologijos ir skausmo valdymo skyrius, Nacionalinė Vaikų ligoninė, 700 Children's Drive, Columbus, OH 43205, USATel +1 62x420 70 +1 614 722 4203 Kūdikių ir vaikų, kuriems taikoma bendroji nejautra, invazinio kraujospūdžio (IBP) mėgintuvėlio rodmenys, palyginti su neinvaziniu kraujospūdžio (NIBP) matavimu naudojant viršutinių ir apatinių galūnių oscilometrinius rankogalius.PACIENTAI IR METODAI.Mūsų tyrime dalyvavo jaunesni nei 10 metų pacientai, kuriems buvo taikoma bendroji nejautra ir buvo planuota radialinės arterijos kateterizacija.IBP buvo matuojamas kas 5 minutes hidrodinaminiu keitikliu, o NIBP matuojamas dviem osciloskopais su tinkamo dydžio rankogaliais, uždėtais ant žasto ir blauzdos, ir kiekvienam pacientui buvo atlikta 10 matavimų.Rezultatai: tyrime dalyvavo 18 berniukų ir 12 mergaičių nuo 0 iki 8 metų amžiaus.300 duomenų taškų absoliutus skirtumas tarp rankos vidutinio arterinio slėgio (MAP) ir invazinių matavimų buvo 7 ± 7 mmHg.Art.(diapazonas: 0–52 mmHg).Absoliutus skirtumas tarp SBP matavimo kojoje ir invazinio metodo buvo 8 ± 8 mm Hg.Art.(diapazonas: 0–52 mmHg). Nors abiejose neinvazinių matavimų vietose buvo dažni nukrypimai nuo invazinio matavimo, dideli nukrypimai buvo dažnesni, kai AKS buvo matuojamas kojoje (81 iš 298 stebėjimų (27 %), nukrypstantiems > 10 mmHg), palyginti su ranka (60 iš 300 stebėjimų). (20 %) nukrypstama >10 mmHg).Išvada: Kliniškai reikšmingo NIBP nukrypimo dažnis vaikams, kuriems taikoma bendroji nejautra, patvirtina IBP stebėjimo svarbą, kai tikėtini hemodinamikos svyravimai ir būtų ypač žalingi. Nors abiejose neinvazinių matavimų vietose buvo dažni nukrypimai nuo invazinio matavimo, dideli nukrypimai buvo dažnesni, kai AKS buvo matuojamas kojoje (81 iš 298 stebėjimų (27 %), nukrypstantiems > 10 mmHg), palyginti su ranka (60 iš 300 stebėjimų). (20 %) nukrypstama >10 mmHg).Išvada: Kliniškai reikšmingo NIBP nukrypimo dažnis vaikams, kuriems taikoma bendroji nejautra, patvirtina IBP stebėjimo svarbą, kai tikėtini hemodinamikos svyravimai ir būtų ypač žalingi.Nors abiejose neinvazinių matavimų vietose buvo dažni nukrypimai nuo invazinio matavimo, dideli nukrypimai buvo dažnesni matuojant kojų AKS (81 iš 298 stebėjimų (27%), nukrypstant daugiau nei 10 mmHg), palyginti su ranka (60 iš 300 stebėjimų). .(20%), nukrypstant daugiau nei 10 mm Hg.Art.).Išvada.Kliniškai reikšmingų NIBP anomalijų dažnis vaikams, kuriems taikoma bendroji nejautra, patvirtina, kad svarbu stebėti NIBP, kai tikėtini hemodinamikos svyravimai ir gali būti ypač žalingi.尽管两个非侵入性测量部位都显示出与侵入性测量的频繁偏差，但与性测量部位都显示出与侵入性测量的频繁偏差，但与性例量部位都臂次）相比，在腿部测量的BP（298 次观察中的81 次（27 %）偏差> 10 mmHg）更常见(20%) 偏差> 10 mmHg).尽管 两 个 非侵入性 测量 部位 都 出 与 侵入性 测量 频繁 偏差 ， 但 丂 3 扎 踂 0的 的 的 的 次） 相比 ， 在 测量 的 的 bp （298 次 中 的 81 次 （27 （27 (27 （27 （27 %）偏差> 10 mmHg）更常见(20%) 偏差> 10 mmHg). Хотя оба неинвазивных места измерения показали частые отклонения от инвазивных измерений, АД, измерений, АД, изме1но8 ений (27) по сравнению с рукой (60 из 300 наблюдений) %), отклонение> 10 мм рт.ст.) чаще (20 % отклонение). Nors abiejose neinvazinių matavimų vietose buvo dažni nukrypimai nuo invazinių matavimų, BP matuojamas ant kojos (81 iš 298 stebėjimų (27), palyginti su ranka (60 iš 300 stebėjimų) %), nuokrypis > 10 mmHg) dažniau ( 20 % nuokrypis). > 10 мм рт.ст.). > 10 mmHg).IŠVADOS.Kliniškai reikšmingų NIBP anomalijų dažnis vaikams, kuriems taikoma bendroji nejautra, patvirtina, kad svarbu stebėti NIBP, kai yra tikėtini ir ypač žalingi hemodinamikos svyravimai.Palyginti su NIBP vertėmis, gautomis ties žastu, NIBP, išmatuotas ties blauzda, labiau linkęs kliniškai reikšmingai nukrypti nuo invaziškai išmatuoto vidutinio arterinio slėgio.Raktažodžiai: invazinis kraujospūdis, neinvazinis kraujospūdis, kraujospūdžio manžetė.
Kraujospūdžio (BP) stebėjimas buvo svarbus bendrosios anestezijos saugai, nes sfigmomanometrą patvirtino daktaras Harvey'us Cushingas XX a. XX a. pradžioje.Nuo 1986 m. tai yra standartas, kurio reikalauja Amerikos anesteziologų draugija (ASA) bet kuriuo bendrosios anestezijos laikotarpiu.Kadangi kraujospūdžio matavimai lemia pagrindinius sprendimus dėl perioperacinio gydymo, netikslumas gali apsunkinti savalaikę hemodinamikos nestabilumo diagnozę ir gydymą.Vaikų anesteziologai dažnai nusprendžia skirti skysčių, kraujo produktų ir inotropų, atsižvelgdami į nukrypimus nuo „normalaus“ AKS.1 Kadangi buvo įrodyta, kad intraoperacinė hipertenzija ir hipotenzija yra susijusios su pooperacinėmis komplikacijomis, įskaitant ūminį inkstų nepakankamumą, encefalopatiją, miokardo infarktą, insultą ir padidėjusį mirštamumą per 30 dienų, netikslūs AKS matavimai gali sukelti žalingus, nenustatytus AKS anomalijas.2-5
Operacijos metu kraujospūdis gali būti matuojamas neinvaziniu būdu naudojant oscilometrinę kraujospūdžio manžetę (NIBP) arba invaziniu būdu, naudojant vidinę arterinę kaniulę (IBP).Oscilometrinė manžetė užkemša paciento arteriją, pripučiant ją iki slėgio, viršijančio paciento sistolinį kraujospūdį (SBP), o paskui matuojant slėgio svyravimus manžetei laipsniškai išleidžiant orą.Taškas, kuriame slėgis labiausiai svyruoja, yra vidutinis arterinis slėgis (MAP).Tada SBP ir diastolinis kraujospūdis (DBP) apskaičiuojami remiantis vidutiniu arteriniu spaudimu ir oscilometriniais modeliais.Šių skaičiavimų algoritmai yra patentuoti ir priklauso nuo NIBP rankogalių gamintojo.6 Priešingai, invazinė arterijų kaniuliacija matuoja SBP ir DBP tiesiai iš slėgio impulsų bangų.MAP yra išvestas iš šių verčių.7
Keletas tyrimų ištyrė VBP ryšį su NIBP vaikams, o rezultatai buvo skirtingi. 2010 m. Meyer ir kt. atliko tyrimą, rodantį mažą paklaidą (<1 mmHg) pagal Bland-Altman neinvaziškai išmatuotą vidutinį arterinį spaudimą neišnešiotiems kūdikiams ir pasiūlė, kad NIBP technologijai tobulėjant pagerėjo koreliacija tarp IVP ir NIBP. .8 Tačiau O'Shea ir kt. pastebėjo tendenciją klaidingai padidinti NIBP vertes šioje pacientų populiacijoje, nepaisant to, kad buvo sukurti naujesni, sudėtingesni NIBP prietaisai, net jei buvo pašalinti galimi trikdantys veiksniai, tokie kaip manžetės dydis ir aktyvumo lygis.9 Tolesni tyrimai įvertino kritinės būklės vaikų kraujospūdžio matavimus. 2010 m. Meyer ir kt. atliko tyrimą, rodantį mažą paklaidą (<1 mmHg) pagal Bland-Altman neinvaziškai išmatuotą vidutinį arterinį spaudimą neišnešiotiems kūdikiams ir pasiūlė, kad koreliacija tarp IBP ir NIBP pagerėjo, nes NIBP technologija. Tačiau O'Shea ir kt. pastebėjo tendenciją, kad šioje pacientų populiacijoje NIBP reikšmės gali padidėti, nepaisant naujesnių, sudėtingesnių NIBP prietaisų kūrimo, net kai buvo pašalinti galimi trikdantys veiksniai, tokie kaip manžetės dydis ir aktyvumo lygis. .9 Tolesniuose tyrimuose buvo įvertinti kritinės būklės vaikų kraujospūdžio matavimai. В 2010 m.Meyer и соавторы провели исследование, показывающее низкую погрешность (<1 мм рт. ст.) в анализе Бланда-Альтенте реднего артериального давления у недоношенных детей и предположили, что корреляция между ИАД и Ачполду ИАД и ИАжили того, как технология НИАД .8 Тем не менее, O'Shea ir kt. 2010 m. Meyer ir kt. atliko tyrimą, rodantį mažą paklaidą (<1 mmHg) neinvaziškai išmatuoto neišnešiotų kūdikių arterinio spaudimo Bland-Altman analizėje, ir pasiūlė, kad koreliacija tarp IBP ir NIBP pagerėjo naudojant NIBP technologiją.8 Tačiau , O'Shea ir kt.pastebėjo klaidingai aukštų NIBP verčių tendenciją šioje pacientų populiacijoje, nepaisant naujesnių, sudėtingesnių NIBP prietaisų kūrimo, net kai buvo pašalinti galimi klaidinantys veiksniai, tokie kaip manžetės dydis ir aktyvumo lygis..9 Tolesniuose tyrimuose buvo įvertinti kritinės būklės vaikų kraujospūdžio matavimai. 2010 m.差(<1 mmHg)，并表明随着NIBP 技术的进步，IBP 和NIBP 之间的相关性有所改善.8 然而，O'Shea 等人指出，尽管开发了更新、更复杂箌佤NIBP了袖带尺寸和活动水平等可能的混杂因素，该患者群体的NIBP 值仍有错误升高的趋势. 2010 m.低 偏差 (<1 mmhg) ， 表明 随着 nibp 技术 的 ， ， b 和 nibp 之间 nibp 之间nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间的 相关性 有所 改善 有 所 改善 .8'ohe！出 ， 尽管 开发 了 更新 、 更 复杂 nibp 设备 ， 即使 消除 了 袖带 尺寸活动 等 可能 的 混杂 ， 该 患者 群体 nibp 值 值 的 nibp 值 值 nibp 值 值 nibp 值 值 nibp值仍有错误升高的趋势. В 2010 m.Мейер ir др.провели исследование, показывающее, что анализ Бланда-Альтмана дает низкую погрешность (<1 мм рт. ст.) днего артериального давления у недоношенных детей, и показал, что с развитием технологии НИАД сущельшельного ежду ИАД. 2010 metais Meyer ir kt.atliko tyrimą, parodantį, kad Bland-Altman analizė duoda mažą paklaidą (<1 mmHg) neinvaziškai išmatuotam vidutiniam arteriniam slėgiui neišnešiotiems kūdikiams ir parodė, kad tobulėjant NIBP technologijai, yra reikšmingas skirtumas tarp IAD.ir NIBP, koreliacijos pagerėjo.gyventojų Klaidų skaičiaus didėjimo tendencija tęsiasi.9 Kitame tyrime buvo vertinamas kritinės būklės vaikų kraujospūdis.Du iš jų nustatė "didelius skirtumus" tarp invazinių ir neinvazinių stebėjimo metodų ir padarė išvadą, kad nepakankamas hipertenzijos ir hipotenzijos įvertinimas PICU pacientams gali sukelti nepakankamą gydymą.10,11 Priešingai, Ray ir kt.ištyrė kraujospūdžio reikšmes dviejuose vaikų intensyviosios terapijos skyriuose ir, remdamasi tendencija mažinti vidutines ir diastolines NIBP vertes, padarė išvadą, kad hipotenzija gali būti per daug gydoma iki 40 % atvejų.12
Gerai žinoma, kad norint gauti tiksliausius neinvazinius rodmenis, reikia naudoti tinkamo dydžio manžetę.Amerikos širdies asociacija (AHA) rekomenduoja, kad manžetinės šlapimo pūslės plotis ir ilgis būtų atitinkamai 40% ir 80% rankos vidurio apimties.13 Gerai žinoma, kad NIBP veikia subjekto judėjimas ir aktyvumas, nes išoriniai dirgikliai gali turėti įtakos BP matavimų tikslumui.13,14 Nors šie galimi NIBP matavimų klaidų šaltiniai yra gerai atpažįstami, vaikų NIBP matavimų šališkumo mastas nebuvo gerai apibūdintas.Jei neinvazinis stebėjimas linkęs pervertinti arba nuvertinti kraujospūdį, hemodinamiškai nestabiliems pacientams tai gali suteikti klaidingai įtikinamų verčių.Tiriant NIBP vertes vaikams, kuriems taikoma bendroji nejautra, tiriamųjų judesiai ir veiksmai neįtraukiami, o tai gali lemti tikslesnius matavimus.Todėl atlikome šį perspektyvinį stebėjimo tyrimą, kad palygintume arterijų kaniuliacijos IBP su NIBP, išmatuotu viršutinės ir apatinės galūnių oscilometriniais manžetais vaikams, kuriems taikoma bendroji nejautra.Mūsų pagrindinė hipotezė yra ta, kad NIBP rodmenys pervertina BP, palyginti su invaziniais prietaisais.Yra mažai duomenų, kad būtų galima palyginti viršutinių ir apatinių galūnių NIBP rodmenis, todėl sprendimas naudoti tam tikrą galūnę dažnai yra praktiškas, pagrįstas lengva prieiga ir būtinybe vengti periferinių IV kateterių.Todėl mūsų antrinis tikslas buvo ištirti peties ir blauzdos NIBP matavimų koreliaciją ir šališkumą.
Tyrimą patvirtino Nacionalinės vaikų ligoninės (Kolumbas, Ohajas, JAV) Institucinė peržiūros taryba (IRB) ir jis buvo atliktas pagal Helsinkio deklaraciją.Tyrimas užregistruotas Clinicaltrials.gov (NCT03220906).Atsižvelgiant į tyrėjo galimybes, tyrimui užbaigti buvo įdarbinta 30 pacientų.Žodinis informuotas sutikimas buvo gautas iš paciento tėvų prieš dalyvaujant tyrime (iš IRB buvo gautas rašytinio sutikimo atsisakymas).Pacientai, jaunesni nei 10 metų, Amerikos anesteziologų draugijos (ASA) klasifikacija 1–3, buvo įtraukti į mūsų tyrimą, jei jiems buvo taikoma bendra anestezija su pasirenkama radialinės arterijos kaniuliacija.IBP buvo matuojamas naudojant hidrodinaminį slėgio keitiklį (Edwards Lifesciences TruWave) su nuolatiniu BP ekranu (Philips Intellivue).NIBP buvo matuojamas naudojant du atskirus to paties prekės ženklo (Philips Intellivue) osciloskopus su tinkamo dydžio rankogaliais (pagal AHA gaires), uždėtais ant žasto ir blauzdos.
Sistolinis, diastolinis ir vidutinis arterinis spaudimas (MAP) 3 taškuose (radialinėje arterijoje, rankos ir kojos manžetėse) buvo registruojamas 5 minučių intervalais, atliekant 10 matavimų vienam pacientui.Pacientams, kuriems buvo atliktas intraoperacinis kardiopulmoninis šuntavimas (CPB), 5 indikacijos buvo gautos prieš pradedant CPB, o 5 indikacijos buvo gautos baigus šuntavimą.Vieno mėginio proporcijos testui buvo atlikta preliminari galios analizė.Apskaičiavome, kad tyrime 185 atvejais reikės 80 % galios, kad būtų parodytas didesnis nei 10 % klaidų lygis atliekant neinvazinius matavimus, o maksimalus klaidų lygis yra 5 %, o statistinis reikšmingumo lygis – 95 %.Įtraukimas sumažėjo po to, kai buvo įdarbinta 30 pacientų iš viso 300 BP stebėjimų.
Pirminis rezultatas buvo kliniškai reikšmingas paklaidas, kaip apibrėžta >5 mmHg AKS nuokrypiu tarp IVP ir NIBP. Pirminis rezultatas buvo kliniškai reikšmingas paklaidas, kaip apibrėžta >5 mmHg AKS nuokrypiu tarp IVP ir NIBP. Первичным исходом была клинически значимая систематическая ошибка, определяемая отклонением АДм. Pirminis rezultatas buvo kliniškai reikšmingas šališkumas, apibrėžtas kaip AKS nuokrypis > 5 mmHg.Art.tarp IVP ir NIBP.主要结果是临床上显着的偏差，定义为IBP 和NIBP 之间的BP 偏差> 5 mmHg.主要结果是临床上显着的偏差， 定义为Первичной конечной точкой было клинически значимое отклонение, определяемое как отклонение АД> 5 ммм. Pirminė vertinamoji baigtis buvo kliniškai reikšmingas nuokrypis, apibrėžiamas kaip AKS nuokrypis >5 mmHg.Art.tarp IVP ir NIBP.Taip pat ištyrėme didesnių nei 10 mmHg nukrypimų atsiradimą.Nuolatiniai duomenys tarp svetainių buvo lyginami naudojant Bland-Altman analizę.15 Daugiamatėje analizėje naudojome mišrius efektus, kad modeliuotume absoliutų skirtumą tarp NIBP ir IBP kaip NIBP, amžiaus, lyties, svorio ir paciento padėties (gulimos ar gulimos) funkciją tiesiškai su atsitiktiniu pasikartojimu paciento lygmeniu. Paciento lygio atsitiktinis perėmimas buvo naudojamas siekiant atsižvelgti į paciento veiksnius, kurie nebuvo aiškiai įtraukti į modelį, bet vis tiek skyrėsi tarp pacientų.16 Duomenų analizė buvo atlikta naudojant Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP). o p<0,05 buvo laikomas statistiškai reikšmingu. Paciento lygio atsitiktinis perėmimas buvo naudojamas siekiant atsižvelgti į paciento veiksnius, kurie nebuvo aiškiai įtraukti į modelį, bet vis tiek skyrėsi tarp pacientų.16 Duomenų analizė buvo atlikta naudojant Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP). o p<0,05 buvo laikomas statistiškai reikšmingu. Случайный перехват на уровне пациента использовался для учета факторов пациента, которые не былента вночиента е же различались между пациентами.16. <0,05 считалось статистически значимым. Paciento lygio atsitiktinis perėmimas buvo naudojamas siekiant atsižvelgti į paciento veiksnius, kurie nebuvo aiškiai įtraukti į modelį, bet vis tiek skyrėsi tarp pacientų.16 Duomenų analizė buvo atlikta naudojant Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP) ir p < 0,05 buvo laikomas statistiškai reikšmingu.Paciento lygio atsitiktinės pertraukos buvo naudojamos siekiant atsižvelgti į paciento veiksnius, kurie nebuvo aiškiai įtraukti į modelį, bet vis tiek skiriasi priklausomai nuo paciento. 16 使用Stata/IC 14.2(College Station，TX：StataCorp，LP）进行数据分析， p<0,05 被认为具有统计 16 使用Stata/IC 14.2(College Station，TX：StataCorp，LP）进行数据分析， p<0,05 被认为具有统计 16 Анализ данных проводили с использованием Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP), p<0,05 считалось статистизначеским. 16 Duomenų analizė atlikta naudojant Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP), p<0,05 buvo laikomas statistiškai reikšmingu.Tyrėjai/autoriai nesidalins dalyvių asmeniniais duomenimis.
Tyrime dalyvavo 30 pacientų, 18 berniukų ir 12 mergaičių nuo 0 iki 8 metų amžiaus.Chirurgija apėmė 28 (93 %) krūtinės ląstos operacijas, 1 (3 %) neurochirurgiją ir 1 (3 %) ortopedinę chirurgiją.1 ir 2 lentelėse apibendrinami tiriamosios populiacijos demografiniai rodikliai ir vidutinės SBP, DBP ir SBP reikšmės kiekvienoje vietoje.Kiekvienam pacientui buvo analizuojama dešimt BP matavimų arba maždaug 50 minučių, iš viso 300 matavimų arba 15 000 stebėjimo minučių.
Bland-Altman sklype (1 pav.) NIBP (SBP) paklaida ir tikslumas, išmatuotas ant rankos, palyginti su IBP, buvo -2 ir 10 mm Hg.Art.atitinkamai (95 % atitikties ribos: -21, +17 mmHg).Vidutinio arterinio slėgio paklaida ir tikslumas, palyginti su kojos ISP, buvo -5 ir 11 mmHg.Art.atitinkamai (95% susitarimo ribų: -26, +16 mmHg). Lyginant IBP su NIBP rankoje, absoliutus MAP skirtumas buvo 7±7 mmHg (diapazonas: 0–52 mmHg), kai 143 iš 300 stebėjimų (48 %) nukrypo > 5 mmHg ir 60 iš 300 stebėjimų (20 %). nukrypstama >10 mmHg. Lyginant IBP su NIBP rankoje, absoliutus MAP skirtumas buvo 7±7 mmHg (diapazonas: 0–52 mmHg), kai 143 iš 300 stebėjimų (48 %) nukrypo > 5 mmHg ir 60 iš 300 stebėjimų (20 %). nukrypstama >10 mmHg.Lyginant IBP ir NIBP ant rankos, absoliutus SBP skirtumas buvo 7±7 mm Hg.Art.(диапазон: 0–52 мм рт. ст.) при 143 наблюдениях из 300 (48 %) с отклонением > 5 мм рт. (diapazonas: 0–52 mmHg) su 143 stebėjimais iš 300 (48 %), kurių nuokrypis > 5 mmHg.Art.ir 60 pastebėjimų iš 300 (20 proc.).отклонение >10 мм рт.ст. nuokrypis >10 mmHg比较手臂上的IBP 和NIBP 时，MAP 的绝对差异为7±7 mmHg（范围：0-52 mmHg）），300 次观），300 次观偏差>5 mmHg，300 次观察中的60 次(20%) 偏差> 10 mmHg.比较 手臂 上 的 IBP 和 nibp 时 ， žemėlapis 的 差异 为 为 为 为 为 为 为 7 mmhg （范围 3 mm h 0 g 0-52 mm的 143 (48 %) 偏 差> 5 mmhg ， 300 次 中 中 的 60 60 次 60 次 60 次 60 60 60 60 60 60 60 60 60 次 60 次 60 次 60 次 60 % 20%Lyginant IBP ir NIBP ant rankos, absoliutus SBP skirtumas buvo 7±7 mm Hg.(диапазон: 0-52 мм рт.ст.), с отклонениями >5 мм рт.ст. (diapazonas: 0-52 mmHg), kai nuokrypiai >5 mmHg. в 143 из 300 наблюдений (48%) ir 60 из 300 наблюдений (20%) Отклонение > 10 мм рт.ст. 143 iš 300 stebėjimų (48 proc.) ir 60 iš 300 stebėjimų (20 proc.) Nuokrypis > 10 mm Hg. Lyginant IBP su NIBP kojoje, absoliutus MAP skirtumas buvo 8±8 mmHg (diapazonas: 0–52 mmHg), 169 iš 298 stebėjimų (57 %), nukrypusių > 5 mmHg ir 81 iš 298 stebėjimų (27 %). nukrypstama >10 mmHg. Lyginant IBP su NIBP kojoje, absoliutus MAP skirtumas buvo 8±8 mmHg (diapazonas: 0–52 mmHg), 169 iš 298 stebėjimų (57 %), nukrypusių > 5 mmHg ir 81 iš 298 stebėjimų (27 %). nukrypstama >10 mmHg.Lyginant VBP su NIBP ant kojos, absoliutus SBP skirtumas buvo 8±8 mm Hg.Art.(diapazonas: 0–52 mmHg), 169 iš 298 stebėjimų (57 %) nukrypsta daugiau nei 5 mmHg.Art.и 81 из 298 наблюдений (27%) отклонение >10 мм рт.ст. ir 81 iš 298 stebėjimų (27 proc.) nuokrypis >10 mmHg.将IBP 与腿部的NIBP 进行比较时，ŽEMĖLAPIS 的绝对差异为8±8 mmHg（范围：0-52 mmHg（范围： 0-52 mmHg（愑柬观观Ａ观，298 57%）偏差> 5 mmHg，298 次观察中的81 次 (27%）偏差> 10 mmHg).将 IBP 与 腿部 nibp 进行 时 ， ， žemėlapis 的 差异 为 为 为 8 ± 8 mmhg （范围 （范围 ： 29 8 mmhg：的 的 169 次 （（（偏 差> 5 mmhg ， 298 次 观察 的的 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 HIP 81 次）傡（ 傡（ 27% Hg>Lyginant VBP su NIBP kojoje, absoliutus SBP skirtumas buvo 8 ± 8 mm Hg.Art.(Diапазон: 0–52 мм рт. ст.), при этом 169 из 298 наблюдений (57%) имели отклонение > 5 мм рт. (diapazonas: 0–52 mmHg), 169 iš 298 stebėjimų (57 %), kurių nuokrypis > 5 mmHg.Art.и 1 из 298 наблюдений 81 (27%) отклонения > 10 мм рт.ст. ir 1 iš 298 stebėjimų 81 (27 %) nukrypimai > 10 mmHg.
Ryžiai.1. Invazinio vidutinio arterinio slėgio (MAP) matavimų ir neinvazinių SBP matavimų atitikimo Bland-Altman grafikas.
3 lentelėje pateikti SBP ir DBP palyginimo tarp svetainių rezultatai.Nors abiejose NIBP vietose buvo nukrypimų nuo NIBP, didesni nukrypimai buvo dažnesni, kai NIBP buvo gautas kojose.4 lentelėje parodytas daugiamatis modelis, numatantis SBP nuokrypio nuo IVP verčių dydį, naudojant NIBP matavimus rankose ir kojose.Lytis, amžius, svoris ir paciento vieta nebuvo susiję su šališkumu atliekant invazinius MAP matavimus.Palyginti su rankos NIBP matavimais, absoliutus SBP nuokrypis nuo IBP matavimų buvo 1,5 mmHg.Art.daugiau kojose (95 % PI: 0,4, 2,6; p = 0,009).Tiesioginis rankos NIBP palyginimas su kojos NIBP (2 pav.) parodė, kad absoliutus SBP skirtumas yra 2,5 ± 10 mmHg.Art.(95 % susitarimo ribos: -17,1, +22,0 mmHg).
3 lentelė Vidutinio arterinio, sistolinio ir diastolinio kraujospūdžio palyginimas rankose ir kojose su arterine kaniuliacija
4 lentelė Nukrypimo tarp prognozuojamo vidutinio arterinio slėgio ir invazinio matavimo diapazonas, naudojant mišraus poveikio tiesinės regresijos modelį
Ryžiai.2. Neinvazinių vidutinio arterinio slėgio matavimų rankose ir kojose Bland-Altman diagrama.
Ankstesni tyrimai, lyginantys NIBP ir IBP matavimus anestezuotiems vaikams, yra riboti.Nors duomenys apie naujagimius yra prieštaringi, kai kurie tyrimai rodo padidėjusį kraujospūdį, kai matuojamas neinvazinis.Joffe ir kt.nustatė, kad kritinėje vaikų populiacijoje skirtumai tarp NIBP ir IBP matavimų 100 vaikų vidutiniškai buvo nedideli, tačiau standartiniai nuokrypiai, tarpkvartiliniai diapazonai ir Bland-Altman diagramos sutapo labai įvairiai.Šie tyrimai nebuvo atlikti su pacientais, kuriems taikoma bendroji nejautra – potencialiai naudinga mūsų tyrimo savybė, galinti sumažinti paciento judėjimo ar veiklos klaidas.Tačiau, panašiai kaip Ioffe rezultatai, mūsų rezultatai rodo, kad nors anestezuotų vaikų IBP ir NIBP matavimai dažnai koreliuoja vienas su kitu, individualūs NIBP matavimai dažnai būna netikslūs, o tai rodo tiek pervertintą, tiek nepakankamą BP įvertinimą.Tyrimo laikotarpiu dažnai išryškėjo kliniškai reikšmingi NIBP vartojimo skirtumai.Šie IBP nukrypimai, gauti išmatuojant blauzdos NIBP, buvo didesni ir dažnesni nei nukrypimai, gauti matuojant peties NIBP.
Anksčiau buvo pranešta apie NIBP matavimų palyginimą vaikų rankose ir kojose.2000 m. Short ir kt.ištyrė NIBP 50 vaikų, kuriems taikoma anestezija. 8 metų ir jaunesniems vaikams BP, gautas iš blauzdos, buvo žymiai mažesnis nei išmatuotas iš žasto (p<0,05).17 Priešingai, mūsų tyrime rankos ir kojos NIBP buvo lyginamas su IBP matavimais. 8 metų ir jaunesniems vaikams BP, gautas iš blauzdos, buvo žymiai mažesnis nei išmatuotas iš žasto (p<0,05).17 Priešingai, mūsų tyrime rankos ir kojos NIBP buvo lyginamas su IBP matavimais. У детей в возрасте 8 лет и младше АД, измеренное на голени, было значительно ниже, чем измеренное на (тлим измеренное на 0по 5). ие от этого, в нашем исследовании НИАД руки и ноги сравнивали с измерениями НИАД. 8 metų ir jaunesniems vaikams kraujospūdis, išmatuotas ties blauzda, buvo žymiai mažesnis nei ties žastu (p<0,05).17 Priešingai, mūsų tyrime rankos ir kojos NIBP buvo lyginamas su NIBP matavimais.在8 岁及以下儿童中，从小腿测得的血压显着低于从上臂测得的血压)。05. 8 У детей 8 лет и младше артериальное давление, измеренное на голени, было значительно ниже, чем на (плеч,05). 8 metų ir jaunesniems vaikams kraujospūdis matuojamas ties blauzda buvo reikšmingai mažesnis nei ties žastu (p<0,05).17 Priešingai, mūsų tyrimas palygino rankų ir kojų NIBP su IVP matavimais.Mūsų rezultatai parodė, kad BP ir AKS buvo dažnesni kojose, o tai gali reikšti, kad blauzdos NIBP yra mažiau patikimas nei žasto NIBP.
Mūsų tyrime AKS poslinkio laipsnis buvo įvertintas naudojant 5 ir 10 mm Hg ribines vertes.str., kurie turi precedentą vertinant automatinių kraujospūdžio matavimo prietaisų tikslumą.18 Nors SBP skirtumas yra 5 arba 10 mmHg str.Tinka suaugusiesiems, kurių AKS yra perfuzinis, šie sutrikimai gali būti ryškesni vaikams, ypač tiems, kurių AKS yra ribinis aukštas arba žemas, nes jų normalus AKS yra mažesnis.2 metų amžiaus vaikų (vidutinis tiriamosios populiacijos amžius) kraujospūdis buvo 90-105/55-70.Normalus kraujospūdis 0-3 mėnesių kūdikiams yra 65-85/45-55.Art.pastarieji pacientai gali sukelti sunkią hiperperfuziją arba hipoperfuziją, o tai gali sukelti tikslinių organų pažeidimą ir disfunkciją.Be to, šios normalios pabudimo kraujospūdžio vertės dar labiau sumažinamos taikant bendrąją nejautrą.dvidešimt
Nors dviejose NIBP matavimo vietose nėra nuoseklių MAP matavimo tendencijų, tačiau mūsų rezultatai išplečia ankstesnių tyrimų, lyginančių invazinius ir neinvazinius vaikų kraujospūdžio matavimus, rezultatus, kuriuose buvo pastebėta, kad NIBP ir IBP skirtumai yra dažni.Svarbu tai, kad mūsų tyrimas pašalino NIBP matavimo klaidas, atsiradusias dėl paciento judėjimo ar aktyvumo, kai mūsų pacientams buvo taikoma bendroji nejautra.Mūsų rezultatai rodo, kad reikia toliau tobulinti tikslius, neinvazinius kraujospūdžio matuoklius ir hemodinamines funkcijas.Kliniškai reikšmingų pokyčių dažnis taip pat patvirtina invazinio stebėjimo svarbą, kai tikimasi, kad hemodinamikos nestabilumas arba lengva hipertenzija ar hipotenzija kelia ypatingą susirūpinimą pacientams.
Dabartinio tyrimo rezultatus gali riboti galimi klaidų šaltiniai.Mes laikome IBP auksiniu standartu lyginant NIBP matavimus.Matuojant invazinį kraujospūdį su skysčiu sujungtu keitikliu, gali atsirasti pernelyg didelių arba per mažų matavimų netikslumų, atsižvelgiant į intraarterinio kateterio dydį, oro burbuliukus sistemoje, sulenktą ar suspaustą vamzdelį arba pasislinkusią arterinę kaniulę.9 Pradinis kalibravimas Ar gali atsirasti klaidų nustatant keitiklį paciento dešiniojo prieširdžio lygyje.NIBP matavimus gali paveikti netinkamo dydžio BP manžetė arba išoriniai dirgikliai.Nors rekomenduojama vadovautis AHA manžetės pasirinkimo rekomendacijomis, manžetės dydį galiausiai pasirenka personalo anesteziologas.Šis metodas sukuria manžetės parinkimo procesą, atitinkantį mūsų standartinę klinikinę praktiką.Dėl to atsirandantys slėgio poslinkiai yra kliniškai reikšmingi paklaidai, kurie, kaip tikimasi, atsiras už šio tyrimo ribų.Be to, nėra AHA rekomendacijos dėl blauzdos kraujospūdžio manžetės dydžio nustatymo, todėl paslaugų teikėjai, naudodami blauzdos manžetus, rėmėsi AHA rankos dydžio rekomendacijomis.Mažai tikėtina, kad paciento aktyvumo lygis pasikeis taikant bendrąją nejautrą, tačiau chirurgas, įranga ar ARBA personalas gali išoriškai suspausti manžetę.
Mūsų tyrime buvo lyginami vidutinio arterinio slėgio matavimai, gauti tiesiogiai iš manžetės virpesių matavimų, ir tie, kurie buvo gauti iš invazinių slėgio impulsų bangų formų.Panašiai gauti svyruojančios manžetės SBP ir DBP buvo lyginami su tiesiogiai išmatuotomis pulso slėgio bangos vertėmis.Mes neatsižvelgėme į galimus klaidinančius veiksnius, tokius kaip vazopresorių naudojimas, o radialinis vazokonstrikcija gali padidinti klaidą tarp IBP ir NIBP.Taip pat svarbu pažymėti, kad kraujospūdis įvairiose kūno vietose gali skirtis.Nukrypimai tarp NIBP kojose ir BP rankose (invaziniai ar neinvaziniai) gali atspindėti tikrus kraujospūdžio skirtumus šiose vietose.Be to, daugeliui mūsų pacientų atliekamos krūtinės ląstos operacijos, kurios gali turėti didesnį poveikį rankų kraujospūdžiui nei kojose.Nors mes aiškiai nekontroliavome, ar NIBP ir IBP matavimai buvo atlikti tose pačiose ar skirtingose ​​paciento vietose, mes naudojome mišraus poveikio regresiją, kad atsižvelgtume į paciento lygio veiksnius, kurie nėra aiškiai įtraukti į mūsų modelį.Taigi atsitiktiniai efektai absorbavo šiuos paciento lygio skirtumus, kurie buvo pastovūs tarp to paties paciento stebėjimų.Nors mūsų įtraukimo į tyrimą kriterijai buvo vaikai iki 10 metų, iš tikrųjų dauguma mūsų pacientų buvo daug jaunesni.Todėl mūsų rezultatai gali neapibendrinti vyresniems vaikams.Mūsų rezultatus taip pat ribojo naudojama stebėjimo įranga.Skirtingų monitorių gamintojų kraujospūdžio rodmenys skiriasi.Oscilometrinių manžetų gamintojai naudoja įvairius patentuotus algoritmus, o mūsų rezultatai taikomi tik mūsų tyrime naudojamiems įrenginiams.13:21–24 val
Tai, kad kai kurios vertės skiriasi nuo IBP rodmenų daugiau nei 30–40 mmHg, rodo tokio klaidos šaltinio galimybę.Kadangi duomenis įrašė tyrėjai, nebuvo įmanoma nustatyti, kas sukėlė tokį didelį pokytį, ir nustatyti, ar rodmenys buvo tikslūs.Siekiant išsaugoti tyrimo vientisumą, šios vertės buvo įrašytos ir įtrauktos į tyrimo grupę.Be to, mes rankiniu būdu įrašėme BP duomenis 5 minučių intervalais, tačiau įtariame, kad elektroniniu būdu surinktų nuolatinio NIBP stebėjimo duomenų analizė gali atskleisti dažnesnius IBP ir NIBP matavimų neatitikimus.
Mūsų duomenys yra nauji, nes jie gauti iš pacientų, kuriems taikoma bendroji nejautra, tačiau jie atitinka ankstesnius tyrimus, kuriuose lyginamas invazinių ir neinvazinių kraujospūdžio matavimų ryšys.Kliniškai reikšmingų NIBP anomalijų dažnis patvirtina, kad svarbu stebėti NIBP, kai tikėtini hemodinamikos svyravimai arba kai šie svyravimai yra ypač pavojingi.Be to, blauzdos NIBP kliniškai reikšmingai nukrypo nuo invaziškai išmatuoto vidutinio arterinio slėgio nei žasto NIBP.Atsižvelgiant į mūsų rezultatus, sprendimai dėl manžetės uždėjimo neturėtų būti savavališki, o rekomenduojame, kai tik įmanoma, naudoti ranką atliekant kraujospūdžio stebėjimą operacijos metu.
1. Mogane P. Ar svarbus kraujospūdžio matavimas vaikams?Praktika S Afr Fam.2013;55(1 priedas):S36–S39.
2. Walsh M., Devereux PJ, Garg AS ir kt.Ryšys tarp intraoperacinio vidutinio arterinio slėgio ir klinikinių rezultatų po ne širdies operacijos: empirinis hipotenzijos apibrėžimas.Anesteziologija.2013 m.;119:507–515.
3. Salmasi V, Maheshwari K, Jan D ir kt.Ryšys tarp intraoperacinės hipotenzijos (apibrėžiamas kaip sumažėjimas nuo pradinės arba absoliučios slenksčio) ir ūminio inkstų ir miokardo pažeidimo po ne širdies operacijos.Anesteziologija.2017;126:47-65.
4. Biiker JB, Persun S, Pilen L ir kt.Intraoperacinė hipotenzija ir perioperacinis išeminis insultas po bendrosios operacijos.Anesteziologija.2012 m.;116:658–664.
5. McCann ME, Schouten ANJ, Dobija N ir kt.Pooperacinė encefalopatija kūdikiams: pooperaciniai veiksniai, dėl kurių reikia susirūpinti.Pediatrija.2014 m.;133:e751–757.
6. Alpert BS, Quinn D, Gallik D. Oscilometrinis kraujospūdis: gydytojo apžvalga.J Am Soc Hipertenzija.2014;12:930–938.
[PubMed] 7. Barash PG, Cullen BF, Stolting RK, Kakhalan MK, Stock MS, Ortega R. Klinikinė anestezija.7-asis leidimas.Filadelfija, PA: LWW;2013: 706-709.
8. Meyer S, Sander J, Graber S, Gottschling S, Gortner L. Invazinio ir neinvazinio kraujospūdžio atitikimas neišnešiotiems kūdikiams, nepriklausomai nuo gimimo svorio ar nėštumo amžiaus.Vaikų vaikų sveikatos žurnalas.2010;46:249–254.
9. O'Shea J., Dempsey EM Naujagimių kraujospūdžio matavimų palyginimas.Esu J. Perinatol.2009 m.;26:113-116.
10. Holt TR, Withington DE, Mitchell E. Kokiu spaudimu tikėti?Tiesioginio kraujospūdžio matavimo ir netiesioginio kraujospūdžio matavimo vaikų intensyviosios terapijos skyriuje palyginimas.Pediatric Crit Care Med.2011;12:e391–e394.
11. Joffe R., Duff J., Guerra GG, Pugh J., Joffe AR Arterinių kateterių ir neinvazinių kraujospūdžio manžetų tikslumas sunkiai sergantiems vaikams.Būtinoji slauga.2016;20:177.
12. Ray S., Rogers L., Noren DP ir kt.Hipotenzijos per didelės diagnozės vaikams rizika: lyginamoji daugiau nei 50 000 kraujospūdžio matavimų analizė.Intensyviosios terapijos medicina.2017;43(10):1540–1541.
13. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ ir kt.Žmonių ir laboratorinių gyvūnų kraujospūdžio matavimo rekomendacijos: Amerikos širdies asociacijos hipertenzijos tyrimų komiteto profesinio ir visuomenės švietimo pakomitečio profesionalus pareiškimas.ciklas.2005 m.;111:697–716.
14. Clark JA, Li-Lai MV, Sarnaik A., Mattu TK Skirtumai tarp tiesioginio ir netiesioginio kraujospūdžio matavimo naudojant skirtingas manžetės parinktis.Pediatrija.2002 m.;110:920-923.
15. Manta S, Roizen MF, Fleisher LA, Thisted R, Foss J. Klinikinių parametrų palyginimas: ataskaitų teikimo standartai Bland ir Altman analizėms.Anestezija ir komfortas.2000;90:593–602.
[PubMed] 16. Froysteter AB, Tumin D, Whitaker EE ir kt.Audinių pokyčiai ir smegenų aprūpinimas deguonimi po spinalinės anestezijos kūdikiams: perspektyvus tyrimas.J Anesas.2018 m.;32:288–292.
17. Sutrumpink mane.Neinvazinis viršutinių ir apatinių galūnių kraujospūdžio matavimas vaikams, kuriems taikoma nejautra.Vaikų anestezija.2000;10:591–593.
18. O'Brien E, Petrie J, Littler W ir kt.Britų hipertenzijos draugijos protokolas, skirtas automatiniams ir pusiau automatiniams kraujospūdžio prietaisams įvertinti, ypač atsižvelgiant į dinamines sistemas.G Hipertenzija.1990 m.;8:607–619.
19. Cat S, Lerman J, Anderson B. Anestezijos praktika kūdikiams ir vaikams.5-asis leidimas.Filadelfija: Elsevier, 2013 m.
20. de Graaff JK, Pasma W, van Buuren S ir kt.Neinvazinės kraujospūdžio pamatinės vertės vaikams anestezijos metu: daugiacentris retrospektyvus stebėjimo kohortos tyrimas.Anesteziologija.2016;125(5):904–913.
21. Dannevig I, Dale HC, Liestøl K, Lindemann R. Naujagimių kraujospūdis: trys neinvaziniai oscilometriniai slėgio matuokliai, palyginti su invaziniu kraujospūdžio matavimu.Pediatrijos žurnalas.2005 m.;94:191–196.
22. Papadopoulos G, Mike S, Elisaf M. Trijų oscilometrinių tonometrų efektyvumo įvertinimas naujagimiams naudojant simuliatorių.Kraujospūdžio stebėjimas.1999;4:27-33.
23. Diproz GK, Evans D.Kh., Archer LN, Leven MI Dinamap negali nustatyti žemo kraujospūdžio labai mažo svorio naujagimiams.Arch Dis vaikas.1986 m.;61:771–773.
24. Philips medicinos sistemos.510(k) Išankstinis pranešimas apie „Intellivue“ informacijos centro programinę įrangą.Silver Springs, MD: JAV sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamentas, maisto ir vaistų administracija; 2019 m. Galima gauti iš: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%DName=TRevicet peržiūrėta =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=cd.%5Fdes 2019 m. Galima gauti iš: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%DName=TRevicet peržiūrėta =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=cd.%5Fdes 2019 m. Доступно по адресу: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNM =&Tipas= &ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10Column=cd.d. 2019 m. Galima rasti adresu: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20SMEDYSTE=TParhirvice%20SMEDYSICAL peržiūrėta =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=cd.%5Fdes 2019. 可从：https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILICESTEMS&vice%y%20 hirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn。cd%5 2019. 可从：https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILICESTEMS&vice%y%20 hirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn。cd%5 2019 m. Доступно по адресу: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNM =&Tipas= &ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10Column=cd.d. 2019 m. Galima rasti adresu: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20SMEDYSTE=TParhirvice%20SMEDYSICAL peržiūrėta =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=cd.%5Fdes2019 m. rugpjūčio 14 d