Augšējā un apakšējā asinsspiediena mērījumu salīdzinājums

Augšējo un apakšējo ekstremitāšu asinsspiediena mērījumu salīdzinājums ar asinsspiediena mērījumiem bērniem vispārējā anestēzijā
Seth Hayes, 1 Rebecca Miller, 1 Ambrish Patel, 2, 3 Dmitry Tumin, 1, 2 Hina Valiya, 1 Mohammed Hakim, 1 Fayzaan Syed, 1 Joseph D. Tobias, 1, 2, 41, National Children's Department Anestezioloģijas un sāpju medicīnas nodaļa Hospital Columbus, Ohaio 43205, ASV;2 Pediatrijas nodaļa, Ohaio štata universitāte, Kolumbusa, Ohaio, 43210, ASV;3 Pediatric Intensive Care Unit, Children's National Hospital, Columbus, Ohio, 43205, USA;4 Anestezioloģijas un sāpju mazināšanas departaments, Ohaio štata universitāte, Kolumbusa, OH 43210, ASV Atbilstošais autors: Seth Hayes Anestezioloģijas un sāpju menedžmenta nodaļa, Bērnu Nacionālā slimnīca, 700 Children's Drive, Columbus, OH 43205, USATel +1 62420 70 +1 614 722 4203 Invazīvā asinsspiediena (IBP) stobru rādījumi pret neinvazīvā asinsspiediena (NIBP) mērījumiem ar augšējo un apakšējo ekstremitāšu oscilometriskām manšetēm zīdaiņiem un bērniem vispārējā anestēzijā.PACIENTI UN METODES.Mūsu pētījumā tika iekļauti pacienti, kas jaunāki par 10 gadiem, ja viņi saņēma vispārēju anestēziju un plānoja radiālās artērijas kateterizāciju.IBP tika mērīts ik pēc 5 minūtēm ar hidrodinamisko devēju, un NIBP tika mērīts ar diviem osciloskopiem ar atbilstoša izmēra aprocēm, kas novietotas uz augšdelma un apakšstilba, un katram pacientam tika veikti 10 mērījumi.Rezultāti: Pētījumā piedalījās 18 zēni un 12 meitenes vecumā no 0 līdz 8 gadiem.300 datu punktos absolūtā atšķirība starp rokas vidējo arteriālo spiedienu (MAP) un invazīvajiem mērījumiem bija 7 ± 7 mmHg.Art.(diapazons: 0–52 mmHg).Absolūtā atšķirība starp SBP mērījumu uz kājas un invazīvo metodi bija 8 ± 8 mm Hg.Art.(diapazons: 0–52 mmHg). Lai gan abās neinvazīvo mērījumu vietās bija biežas novirzes no invazīviem mērījumiem, lielas novirzes bija biežākas, kad asinsspiediens tika mērīts pie kājas (81 no 298 novērojumiem (27%), novirzoties par > 10 mmHg), salīdzinot ar roku (60 no 300 novērojumiem). (20%), novirzoties par >10 mmHg). Secinājums: Klīniski nozīmīgu NIBP novirzes biežums bērniem, kuriem tiek veikta vispārēja anestēzija, apstiprina IBP monitoringa nozīmi gadījumos, kad ir iespējamas hemodinamikas svārstības un tās būtu īpaši kaitīgas. Lai gan abās neinvazīvo mērījumu vietās bija biežas novirzes no invazīviem mērījumiem, lielas novirzes bija biežākas, kad asinsspiediens tika mērīts pie kājas (81 no 298 novērojumiem (27%), novirzoties par > 10 mmHg), salīdzinot ar roku (60 no 300 novērojumiem). (20%), novirzoties par >10 mmHg). Secinājums: Klīniski nozīmīgu NIBP novirzes biežums bērniem, kuriem tiek veikta vispārēja anestēzija, apstiprina IBP monitoringa nozīmi gadījumos, kad ir iespējamas hemodinamikas svārstības un tās būtu īpaši kaitīgas.Lai gan abās neinvazīvās mērījumu vietās bija biežas novirzes no invazīvā mērījuma, lielas novirzes bija biežākas kāju BP mērījumos (81 no 298 novērojumiem (27%), novirzoties vairāk nekā 10 mmHg), salīdzinot ar roku (60 no 300 novērojumiem). .(20%), novirzoties vairāk nekā par 10 mm Hg.Art.).Secinājums.Klīniski nozīmīgu NIBP anomāliju biežums bērniem, kuriem tiek veikta vispārējā anestēzija, apstiprina, cik svarīgi ir uzraudzīt NIBP, ja ir iespējamas hemodinamikas svārstības un tās var būt īpaši kaitīgas.尽管两个非侵入性测量部位都显示出与侵入性测量的频繁偏差，但与性测量部位都显示出与侵入性测量的频繁偏差，但与性测量部位都臂.次）相比，在腿部测量的BP（298 次观察中的81 次（27 %）偏差> 10 mmHg）更常见(20%) 偏差> 10 mmHg).尽管 两 个 非侵入性 测量 部位 都 出 与 侵入性 测量 频繁 偏差 ， 但 丂 3 扎 踂 0的 的 的 的 次） 相比 ， 在 测量 的 的 bp （298 次 中 的 81 次 （27 （27 (27 （27 （27 %）偏差> 10 mmHg）更常见(20%) 偏差> 10 mmHg). Хотя оба неинвазивных места измерения показали частые отклонения от инвазивных измерений, АД, измерений, АД, изме89 ений (27) по сравнению с рукой (60 из 300 наблюдений) %), отклонение> 10 мм рт.ст.) чаще (20 % отклонение). Lai gan abās neinvazīvo mērījumu vietās bija biežas novirzes no invazīviem mērījumiem, BP tika mērīts uz kājas (81 no 298 novērojumiem (27), salīdzinot ar roku (60 no 300 novērojumiem) %), novirze > 10 mmHg) biežāk ( 20 % novirze). > 10 мм рт.ст.). > 10 mmHg).SECINĀJUMI.Klīniski nozīmīgu NIBP anomāliju biežums bērniem, kuriem tiek veikta vispārējā anestēzija, apstiprina, cik svarīgi ir uzraudzīt NIBP, ja ir iespējamas un īpaši kaitīgas hemodinamiskās svārstības.Salīdzinot ar NIBP vērtībām, kas iegūtas augšdelmā, NIBP, kas izmērīts apakšstilbā, visticamāk, radīs klīniski nozīmīgu novirzi no invazīvi izmērītā vidējā arteriālā spiediena.Atslēgas vārdi: invazīvs asinsspiediens, neinvazīvs asinsspiediens, asinsspiediena manšete.
Asinsspiediena (BP) uzraudzība ir bijusi svarīga vispārējās anestēzijas drošībā, kopš sfigmomanometru apstiprināja Dr. Hārvijs Kušins 1900. gadu sākumā.Kopš 1986. gada tas ir standarts, ko pieprasa Amerikas Anesteziologu biedrība (ASA) jebkurā vispārējās anestēzijas periodā.Tā kā asinsspiediena mērījumi nosaka galvenos lēmumus par perioperatīvo vadību, neprecizitāte var sarežģīt hemodinamiskās nestabilitātes savlaicīgu diagnostiku un ārstēšanu.Bērnu anesteziologi bieži nolemj ievadīt šķidrumus, asins produktus un inotropus, pamatojoties uz novirzēm no "normāla" BP.1 Tā kā ir pierādīts, ka intraoperatīvā hipertensija un hipotensija ir saistīta ar pēcoperācijas komplikācijām, tostarp akūtu nieru mazspēju, encefalopātiju, miokarda infarktu, insultu un palielinātu mirstību 30 dienu laikā, neprecīzi BP mērījumi var izraisīt kaitīgas, neidentificējamas BP novirzes.2-5
Operācijas laikā asinsspiedienu var izmērīt neinvazīvi ar oscilometrisko asinsspiediena manšeti (NIBP) vai invazīvi ar arteriālo kanulu (IBP).Oscilometriskā aproce aizsprosto pacienta artēriju, piepūšot to līdz spiedienam, kas pārsniedz pacienta sistolisko asinsspiedienu (SBP), un pēc tam mērot spiediena svārstības, kad aproce pakāpeniski iztukšojas.Punkts, kurā spiediens svārstās visvairāk, ir vidējais arteriālais spiediens (MAP).Pēc tam SBP un ​​diastoliskais asinsspiediens (DBP) tiek aprēķināts, pamatojoties uz vidējo arteriālo spiedienu un oscilometriskajiem modeļiem.Šo aprēķinu algoritmi ir patentēti un atkarīgi no NIBP manšetes ražotāja.6 Turpretim invazīvā artēriju kanulēšana mēra SBP un ​​DBP tieši no spiediena impulsa viļņiem.MAP tiek iegūts no šīm vērtībām.7
Vairākos pētījumos ir pētīta VBP saistība ar NIBP bērniem ar dažādiem rezultātiem. 2010. gadā Meyer et al veica pētījumu, kas parādīja zemu novirzi (<1 mmHg) Bland-Altman analīzē par neinvazīvi izmērītu vidējo arteriālo spiedienu priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, un ierosināja, ka korelācija starp IBP un ​​NIBP ir uzlabojusies, attīstoties NIBP tehnoloģijai. 8. Tomēr O'Shea et al atzīmēja tendenci uz nepatiesi paaugstinātu NIBP vērtību šajā pacientu grupā, neskatoties uz jaunāku, sarežģītāku NIBP ierīču izstrādi, pat ja tika novērsti iespējamie traucējošie faktori, piemēram, aproces izmērs un aktivitātes līmenis.9 Turpmākie pētījumi ir novērtējuši BP mērījumus kritiski slimiem pediatrijas pacientiem. 2010. gadā Meyer et al veica pētījumu, kas parādīja zemu novirzi (<1 mmHg) Bland-Altman analīzē par neinvazīvi izmērītu vidējo arteriālo spiedienu priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, un ierosināja, ka korelācija starp IBP un ​​NIBP ir uzlabojusies, jo NIBP tehnoloģija Tomēr O'Shea et al atzīmēja tendenci uz nepatiesi paaugstinātām NIBP vērtībām šajā pacientu grupā, neskatoties uz jaunāku, sarežģītāku NIBP ierīču izstrādi, pat ja tika novērsti iespējamie traucējošie faktori, piemēram, manšetes izmērs un aktivitātes līmenis. .9 Turpmākajos pētījumos ir novērtēti asinsspiediena mērījumi kritiski slimiem pediatriskiem pacientiem. В 2010 g.Meyer и соавторы провели исследование, показывающее низкую погрешность (<1 мм рт. ст.) в анализе Бландна-Альтенте реднего артериального давления у недоношенных детей и предположили, что корреляция между ИАД и ИАД того, как технология НИАД .8 Тем не менее, O'Šī et al. 2010. gadā Meyer et al veica pētījumu, kas parādīja zemu kļūdu (<1 mmHg) Bland-Altman analīzē par neinvazīvi izmērītu vidējo arteriālo spiedienu priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, un ierosināja, ka korelācija starp IBP un ​​NIBP uzlabojās, pateicoties NIBP tehnoloģijai.8 Tomēr , O'Šī u.c.atzīmēja tendenci uz nepatiesi augstām NIBP vērtībām šajā pacientu grupā, neskatoties uz jaunāku, sarežģītāku NIBP ierīču izstrādi, pat ja ir novērsti iespējamie traucējošie faktori, piemēram, aproces izmērs un aktivitātes līmenis.9. Turpmākajos pētījumos ir novērtēti asinsspiediena mērījumi kritiski slimiem bērniem. 2010. gada 年，Meyer 等人进行了一项研究，显示Bland-Altman 分析对早产儿无创测量的叏行了一项坡差(<1 mmHg)，并表明随着NIBP 技术的进步，IBP 和NIBP 之间的相关性有所改善.8 然而，O'Shea 等人指出，尽管开发了更新、更复杂箌佤 NIBP了袖带尺寸和活动水平等可能的混杂因素，该患者群体的NIBP 值仍有错误升高的趋势. 2010 年 ， meyer 等 进行 了 一 研究 ， 显示 显示 bland-altman 分析 早产儿 无 创 测 量低 偏差 (<1 mmhg) ， 表明 随着 nibp 技术 的 ， ， b 和 nibp 之间 nibp 之间nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间的 相关性 有所 改善 有所 改善 .出 ， 尽管 开发 了 更新 、 更 复杂 nibp 设备 ， 即使 消除 了 袖带 尺寸活动 等 可能 的 混杂 ， 该 患者 群体 nibp 值 值 的 nibp 值 值 nibp 值 值 nibp 值 值 nibp 值值仍有错误升高的趋势. В 2010 g.Мейер и др.провели исследование, показывающее, что анализ Бланда-Альтмана дает низкую погрешность (<1 мм рт. ст.) диланда рт. днего артериального давления у недоношенных детей, и показал, что с развитием технологии НИАД сухельного ежду ИАД. 2010. gadā Meyer et al.veica pētījumu, kas parādīja, ka Bland-Altman analīze sniedz zemu kļūdu (<1 mmHg) neinvazīvi izmērītajam vidējam arteriālajam spiedienam priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, un parādīja, ka, attīstoties NIBP tehnoloģijai, pastāv būtiska atšķirība starp IAD.un NIBP, korelācijas uzlabojās.iedzīvotāju Kļūdu skaita pieauguma tendence turpinās.9 Citā pētījumā tika novērtēts asinsspiediens kritiski slimiem bērniem.Divi no viņiem atklāja "lielas atšķirības" starp invazīvām un neinvazīvām uzraudzības metodēm un secināja, ka hipertensijas un hipotensijas nepietiekama novērtēšana PICU pacientiem var izraisīt nepietiekamu ārstēšanu.10,11 Turpretim Ray et al.pētīja asinsspiediena vērtības divās bērnu intensīvās terapijas nodaļās un, pamatojoties uz tendenci uz zemākām vidējām un diastoliskām NIBP vērtībām, secināja, ka hipotensijas pārmērīga ārstēšana var būt diapazonā līdz 40% gadījumu.12
Ir labi zināms, ka ir jāizmanto atbilstoša izmēra aproce, lai iegūtu visprecīzākos neinvazīvos rādījumus.Amerikas Sirds asociācija (AHA) iesaka, lai urīnpūšļa platums un garums būtu attiecīgi 40% un 80% no rokas vidus apkārtmēra.13 Ir labi zināms, ka NIBP ietekmē subjekta kustība un aktivitāte, jo ārējie stimuli var ietekmēt BP mērījumu precizitāti.13,14 Lai gan šie iespējamie kļūdu avoti NIBP mērījumos ir labi atpazīti, NIBP mērījumu novirzes apjoms bērniem nav labi raksturots.Ja neinvazīvai uzraudzībai ir tendence pārvērtēt vai nenovērtēt asinsspiedienu, hemodinamiski nestabiliem pacientiem tas var sniegt kļūdaini pārliecinošas vērtības.Pētot NIBP vērtības bērniem vispārējā anestēzijā, tiek izslēgtas subjektu kustības un darbības, kas var novest pie precīzākiem mērījumiem.Tāpēc mēs veicām šo perspektīvo novērošanas pētījumu, lai salīdzinātu arteriālās kanulācijas IBP ar NIBP, kas mērīts ar augšējo un apakšējo ekstremitāšu oscilometriskām manšetēm bērniem vispārējā anestēzijā.Mūsu galvenā hipotēze ir tāda, ka NIBP rādījumi pārvērtē BP salīdzinājumā ar invazīvām ierīcēm.Ir maz datu, lai salīdzinātu augšējo un apakšējo ekstremitāšu NIBP rādījumus, tāpēc lēmums izmantot noteiktu ekstremitāšu bieži ir praktisks, pamatojoties uz vieglu piekļuvi un nepieciešamību izvairīties no perifēro IV katetru.Tāpēc mūsu sekundārais mērķis bija izpētīt korelāciju un novirzi starp pleca un apakšstilba NIBP mērījumiem.
Pētījumu apstiprināja Nacionālās bērnu slimnīcas (Kolumbusa, Ohaio, ASV) Institucionālā pārskata padome (IRB), un tas tika veikts saskaņā ar Helsinku deklarāciju.Pētījums ir reģistrēts vietnē Clinicaltrials.gov (NCT03220906).Atkarībā no pētnieka pieejamības pētījuma pabeigšanai tika pieņemti darbā 30 pacienti.Pirms dalības pētījumā tika iegūta mutiska informēta piekrišana no pacienta vecākiem (no IRB tika saņemta rakstiska piekrišana).Pacienti, kas jaunāki par 10 gadiem, Amerikas Anesteziologu biedrības (ASA) klasifikācija 1-3, tika iekļauti mūsu pētījumā, ja viņiem bija jāsaņem vispārēja anestēzija ar plānveida radiālās artērijas kanulāciju.IBP tika mērīts, izmantojot hidrodinamisko spiediena devēju (Edwards Lifesciences TruWave) ar nepārtrauktu BP displeju (Philips Intellivue).NIBP tika mērīts, izmantojot divus atsevišķus viena un tā paša zīmola osciloskopus (Philips Intellivue) ar atbilstoša izmēra aproces (saskaņā ar AHA vadlīnijām), kas tika uzliktas augšdelmam un apakšstilbam.
Sistoliskais, diastoliskais un vidējais arteriālais spiediens (MAP) 3 punktos (radiālā artērija, rokas aproce un kājas aproce) tika reģistrēts ar 5 minūšu intervālu ar 10 mērījumiem katram pacientam.Pacientiem, kuriem tika veikts intraoperatīvs kardiopulmonālais apvedceļš (CPB), 5 indikācijas tika iegūtas pirms CPB sākuma un 5 indikācijas tika iegūtas pēc apvedceļa pabeigšanas.Viena parauga proporcijas pārbaudei tika veikta sākotnējā jaudas analīze.Mēs aprēķinājām, ka pētījumam būtu nepieciešama 80% jauda 185 gadījumos, lai parādītu kļūdu līmeni, kas ir lielāks par 10% neinvazīviem mērījumiem, ar maksimālo kļūdu līmeni 5% un statistisko nozīmīguma līmeni 95%.Reģistrācija tika samazināta pēc tam, kad tika pieņemti darbā 30 pacienti kopumā 300 BP novērojumiem.
Primārais iznākums bija klīniski nozīmīga novirze, ko noteica BP novirze > 5 mmHg starp IBP un ​​NIBP. Primārais iznākums bija klīniski nozīmīga novirze, ko noteica BP novirze > 5 mmHg starp IBP un ​​NIBP. Первичным исходом была клинически значимая систематическая ошибка, определяемая отклонением АДм>тр5. Primārais iznākums bija klīniski nozīmīga novirze, kas definēta kā BP novirze > 5 mmHg.Art.starp IBP un ​​NIBP.主要结果是临床上显着的偏差，定义为IBP 和NIBP 之间的BP 偏差> 5 mmHg.主要结果是临床上显着的偏差， 定义为Первичной конечной точкой было клинически значимое отклонение, определяемое как отклонение АД> 5 ммм. Primārais mērķa kritērijs bija klīniski nozīmīga novirze, kas definēta kā BP novirze >5 mmHg.Art.starp IBP un ​​NIBP.Mēs arī pētījām novirzes, kas pārsniedz 10 mmHg.Nepārtraukti dati starp vietnēm tika salīdzināti, izmantojot Bland-Altman analīzi.15 Daudzfaktoru analīzē mēs izmantojām jauktus efektus, lai modelētu absolūto atšķirību starp NIBP un ​​IBP kā funkciju no NIBP, vecuma, dzimuma, svara un pacienta stāvokļa (guļus vai guļus) lineāri ar nejaušu atkārtošanos pacienta līmenī. Pacienta līmeņa izlases pārtveršana tika izmantota, lai ņemtu vērā pacienta faktorus, kas nebija skaidri iekļauti modelī, bet kuri joprojām bija atšķirīgi dažādiem pacientiem.16 Datu analīze tika veikta, izmantojot Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP). un p<0,05 tika uzskatīts par statistiski nozīmīgu. Pacienta līmeņa izlases pārtveršana tika izmantota, lai ņemtu vērā pacienta faktorus, kas nebija skaidri iekļauti modelī, bet kuri joprojām bija atšķirīgi dažādiem pacientiem.16 Datu analīze tika veikta, izmantojot Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP). un p<0,05 tika uzskatīts par statistiski nozīmīgu. Случайный перехват на уровне пациента использовался для учета факторов пациента, которые не былены явночайне были я е же различались между пациентами.16 Анализ данных был выполнен с использованием Stata/IC 14.2), StataLPtaCo, p, TX:College Station <0,05 считалось статистически значимым. Pacienta līmeņa izlases pārtveršana tika izmantota, lai ņemtu vērā pacienta faktorus, kas nebija skaidri iekļauti modelī, bet joprojām atšķiras starp pacientiem.16 Datu analīze tika veikta, izmantojot Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP), un p < 0,05 tika uzskatīts par statistiski nozīmīgu.Pacienta līmeņa izlases pārtveršanas tika izmantotas, lai ņemtu vērā pacienta faktorus, kas nebija skaidri iekļauti modelī, bet joprojām bija atšķirīgi atkarībā no pacienta. 16 使用Stata/IC 14.2(College Station，TX：StataCorp，LP）进行数据分析， p<0,05 被认为具有统计 16 使用Stata/IC 14.2(College Station，TX：StataCorp，LP）进行数据分析， p<0,05 被认为具有统计 16 Анализ данных проводили с использованием Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP), p<0,05 считалось статистизначеским. 16 Datu analīze tika veikta, izmantojot Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP), p<0,05 tika uzskatīts par statistiski nozīmīgu.Pētnieki/autori neizpaudīs dalībnieku personas datus.
Pētījumā piedalījās 30 pacienti, 18 zēni un 12 meitenes vecumā no 0 līdz 8 gadiem.Ķirurģija ietvēra 28 (93%) krūšu kurvja operācijas, 1 (3%) neiroķirurģiju un 1 (3%) ortopēdisko ķirurģiju.1. un 2. tabulā ir apkopoti pētījuma populācijas demogrāfiskie dati un vidējās SBP, DBP un ​​SBP vērtības katrā vietā.Katram pacientam tika analizēti desmit BP mērījumi jeb aptuveni 50 minūtes, kopā 300 mērījumi vai 15 000 minūšu monitoringa.
Blenda-Altmana diagrammā (1. att.) uz rokas izmērītā NIBP (SBP) kļūda un precizitāte attiecībā pret IBP bija -2 un 10 mm Hg.Art.attiecīgi (95% atbilstības robežas: -21, +17 mmHg).Vidējā arteriālā spiediena novirze un precizitāte attiecībā pret kājas IBP bija -5 un 11 mmHg.Art.attiecīgi (95% no vienošanās robežām: -26, +16 mmHg). Salīdzinot IBP ar NIBP pie rokas, MAP absolūtā atšķirība bija 7±7 mmHg (diapazons: 0–52 mmHg) ar 143 no 300 novērojumiem (48%) novirzoties par >5 mmHg un 60 no 300 novērojumiem (20%). novirzoties par > 10 mmHg. Salīdzinot IBP ar NIBP pie rokas, MAP absolūtā atšķirība bija 7±7 mmHg (diapazons: 0–52 mmHg) ar 143 no 300 novērojumiem (48%) novirzoties par >5 mmHg un 60 no 300 novērojumiem (20%). novirzoties par > 10 mmHg.Salīdzinot IBP un ​​NIBP uz rokas, SBP absolūtā atšķirība bija 7 ± 7 mm Hg.Art.(диапазон: 0–52 мм рт. ст.) при 143 наблюдениях из 300 (48 %) с отклонением > 5 мм рт. (diapazons: 0–52 mmHg) ar 143 novērojumiem no 300 (48%) ar novirzi > 5 mmHg.Art.un 60 novērojumi no 300 (20%).отклонение >10 мм рт.ст. novirze >10 mmHg比较手臂上的IBP 和NIBP 时，MAP 的绝对差异为7±7 mmHg（范围：0-52 mmHg）），300 次观），300 次观偏差>5 mmHg，300 次观察中的60 次(20%) 偏差> 10 mmHg.比较 手臂 上 的 IBP 和 nibp 时 ， karte 的 差异 为 为 为 为 为 为 7 mmhg （范围 Ａ 0 g 0-52 mm ：的 143 (48%) 偏 差> 5 mmhg ， 300 次 中 中 的 60次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 60 60 60 60 60 60 60 次 60 次 60 次 60 次 60% 20%Salīdzinot IBP un ​​NIBP uz rokas, SBP absolūtā atšķirība bija 7 ± 7 mm Hg.(диапазон: 0-52 мм рт.ст.), с отклонениями >5 мм рт.ст. (diapazons: 0-52 mmHg), ar novirzēm >5 mmHg. в 143 из 300 наблюдений (48%) un 60 из 300 наблюдений (20%) Отклонение > 10 мм рт.ст. 143 no 300 novērojumiem (48%) un 60 no 300 novērojumiem (20%) Novirze > 10 mm Hg. Salīdzinot IBP ar NIBP pie kājas, MAP absolūtā atšķirība bija 8±8 mmHg (diapazons: 0–52 mmHg) ar 169 no 298 novērojumiem (57%), kas novirzās par >5 mmHg un 81 no 298 novērojumiem (27%). novirzoties par > 10 mmHg. Salīdzinot IBP ar NIBP pie kājas, MAP absolūtā atšķirība bija 8±8 mmHg (diapazons: 0–52 mmHg) ar 169 no 298 novērojumiem (57%), kas novirzās par >5 mmHg un 81 no 298 novērojumiem (27%). novirzoties par > 10 mmHg.Salīdzinot VBP ar NIBP uz kājas, SBP absolūtā atšķirība bija 8±8 mm Hg.Art.(diapazons: 0–52 mmHg), 169 no 298 novērojumiem (57%) novirzoties vairāk nekā par 5 mmHg.Art.и 81 из 298 наблюдений (27%) отклонение >10 мм рт.ст. un 81 no 298 novērojumiem (27%) novirze >10 mmHg.将IBP 与腿部的NIBP 进行比较时，MAP 的绝对差异为8±8 mmHg（范围：0-52 mmHg（范围Ｍ笭2儈儡柬观ＡＡ，298 57%）偏差> 5 mmHg，298 次观察中的81 次 (27%）偏差> 10 mmHg).将 IBP 与 腿部 nibp 进行 时 ， ， karte 的 差异 为 为 为 8 ± 8 mmhg （范围 （ 焃 桴 ： 0-52 mmhg的 的 169 次 （（（偏 差> 5 mmhg ， 298 次 观察 的的 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 次（ 傡（ 27% Hg>Salīdzinot VBP ar NIBP kājā, SBP absolūtā atšķirība bija 8 ± 8 mm Hg.Art.(диапазон: 0–52 мм рт. ст.), при этом 169 из 298 наблюдений (57%) имели отклонение > 5 мм рт. (diapazons: 0–52 mmHg), 169 no 298 novērojumiem (57%), kuru novirze pārsniedz 5 mmHg.Art.и 1 из 298 наблюдений 81 (27%) отклонения > 10 мм рт.ст. un 1 no 298 novērojumiem 81 (27%) novirzes > 10 mmHg.
Rīsi.1. Blenda-Altmana diagramma atbilstībai starp invazīva vidējā arteriālā spiediena (MAP) mērījumiem un neinvazīviem SBP mērījumiem.
3. tabulā parādīti SBP un ​​DBP salīdzināšanas rezultāti starp vietām.Lai gan abās NIBP vietās bija novirzes no NIBP, lielākas novirzes bija biežākas, kad NIBP tika iegūts kājās.4. tabulā parādīts daudzfaktoru modelis, kas paredz SBP novirzes lielumu no IBP vērtībām, izmantojot NIBP mērījumus rokās un kājās.Dzimums, vecums, svars un pacienta atrašanās vieta nebija saistīti ar novirzēm invazīvos MAP mērījumos.Salīdzinot ar rokas NIBP mērījumiem, SBP absolūtā novirze no IBP mērījumiem bija 1,5 mmHg.Art.vairāk kājās (95% TI: 0,4, 2,6; p = 0,009).Rokas NIBP tiešais salīdzinājums ar kājas NIBP (2. att.) uzrādīja absolūtu SBP atšķirību 2,5 ± 10 mmHg.Art.(95% vienošanās robežas: -17,1, +22,0 mmHg).
3. tabula Vidējā arteriālā, sistoliskā un diastoliskā asinsspiediena salīdzinājums rokās un kājās ar arteriālo kanulāciju
4. tabula Noviržu diapazons starp prognozēto vidējo arteriālo spiedienu un invazīvo mērījumu, izmantojot jauktu efektu lineārās regresijas modeli
Rīsi.2. Blenda-Altmana diagramma atbilstības diagrammai starp neinvazīviem vidējā arteriālā spiediena (MAP) mērījumiem rokās un kājās.
Iepriekšējie pētījumi, kuros salīdzināja NIBP un ​​IBP mērījumus anestēzijas bērniem, ir ierobežoti.Lai gan dati par jaundzimušajiem ir pretrunīgi, daži pētījumi liecina par paaugstināta asinsspiediena tendenci, mērot neinvazīvi.Joffe et al.konstatēja, ka kritiskā bērnu populācijā atšķirības starp NIBP un ​​IBP mērījumiem 100 bērniem vidēji bija nelielas, bet standarta novirzes, starpkvartiļu diapazoni un Bland-Altman diagrammas sakrita ļoti daudz.Šie pētījumi netika veikti pacientiem ar vispārēju anestēziju, kas ir potenciāli noderīga mūsu pētījuma iezīme, kas var samazināt pacienta kļūdas kustībā vai aktivitātē.Tomēr, līdzīgi kā Ioffe rezultāti, mūsu rezultāti liecina, ka, lai gan IBP un ​​NIBP mērījumi anestēzētiem bērniem bieži korelē viens ar otru, atsevišķi NIBP mērījumi bieži vien ir neprecīzi, norādot gan uz BP pārvērtēšanu, gan nepietiekamu novērtēšanu.Pētījuma periodā bieži parādījās klīniski nozīmīgas atšķirības NIBP lietošanā.Šīs novirzes IBP, kas iegūtas no apakšstilba NIBP mērījumiem, bija lielākas un biežākas nekā novirzes, kas iegūtas no pleca NIBP mērījumiem.
Iepriekš ziņots par NIBP mērījumu salīdzināšanu bērnu rokās un kājās.2000. gadā Short et al.pētīja NIBP 50 bērniem anestēzijā. Bērniem, kas jaunāki par 8 gadiem, asinsspiediens, kas iegūts no apakšstilba, bija ievērojami zemāks nekā no augšdelma (p<0,05).17 Pretstatā tam mūsu pētījumā roku un kāju NIBP salīdzināja ar IBP mērījumiem. Bērniem, kas jaunāki par 8 gadiem, asinsspiediens, kas iegūts no apakšstilba, bija ievērojami zemāks nekā no augšdelma (p<0,05).17 Pretstatā tam mūsu pētījumā roku un kāju NIBP salīdzināja ar IBP mērījumiem. У детей в возрасте 8 лет и младше АД, измеренное на голени, было значительно ниже, чем измеренное на (тем измеренное 0по 5). ие от этого, в нашем исследовании НИАД руки и ноги сравнивали с измерениями НИАД. 8 gadus veciem un jaunākiem bērniem asinsspiediens, ko mēra apakšstilbā, bija ievērojami zemāks nekā augšdelmā (p<0,05).17 Turpretim mūsu pētījumā roku un kāju NIBP tika salīdzināts ar NIBP mērījumiem.在8 岁及以下儿童中，从小腿测得的血压显着低于从上臂测得的血压)。05. 8 У детей 8 лет и младше артериальное давление, измеренное на голени, было значительно ниже, чем на (плеч,05). 8 gadus veciem un jaunākiem bērniem asinsspiediens, ko mēra apakšstilbā, bija ievērojami zemāks nekā augšdelmā (p<0,05).17 Turpretim mūsu pētījumā roku un kāju NIBP salīdzināja ar IBP mērījumiem.Mūsu rezultāti parādīja, ka BP un ​​BP biežāk bija kājās, kas var liecināt, ka teļa NIBP ir mazāk uzticams nekā augšdelma NIBP.
Mūsu pētījumā BP nobīdes pakāpe tika novērtēta, izmantojot sliekšņa vērtības 5 un 10 mm Hg.Art., kuriem ir precedents asinsspiediena mērīšanas automātisko ierīču precizitātes novērtēšanā.18 Kaut arī SBP atšķirība 5 vai 10 mmHg Art.ir piemērots pieaugušajiem ar perfūzijas BP, šīs novirzes var būt izteiktākas bērniem, īpaši tiem, kuriem ir augsts vai zems asinsspiediens robežās, jo viņu normālais BP ir zemāks.Nomoda asinsspiediens 2 gadus veciem bērniem (pētāmās populācijas vidējais vecums) bija 90-105/55-70.Normāls asinsspiediens zīdaiņiem vecumā no 0 līdz 3 mēnešiem ir 65-85/45-55.Art.pēdējiem pacientiem var izraisīt smagu hiperperfūziju vai hipoperfūziju, kas var izraisīt mērķa orgānu bojājumus un disfunkciju.Turklāt šīs parastās nomoda asinsspiediena vērtības tiks vēl vairāk pazeminātas vispārējā anestēzijā.divdesmit
Lai gan abās NIBP mērījumu vietās nav konsekventu MAP mērījumu tendenču, mūsu rezultāti paplašina iepriekšējo pētījumu rezultātus, salīdzinot invazīvus un neinvazīvus BP mērījumus bērniem, kuros tika atzīmēts, ka atšķirības starp NIBP un ​​IBP ir izplatītas.Svarīgi, ka mūsu pētījumā tika novērstas NIBP mērījumu kļūdas, ko izraisīja pacienta kustība vai aktivitāte, kamēr mūsu pacienti bija vispārējā anestēzijā.Mūsu rezultāti norāda uz nepieciešamību turpināt attīstīt precīzus, neinvazīvus asinsspiediena mērītājus un hemodinamiskās funkcijas.Klīniski nozīmīgu izmaiņu biežums apstiprina arī invazīvās uzraudzības nozīmi, ja sagaidāms, ka hemodinamiskā nestabilitāte vai viegla hipertensija vai hipotensija radīs īpašas bažas pacientiem.
Pašreizējā pētījuma rezultātus var ierobežot iespējamie kļūdu avoti.Mēs uzskatām, ka IBP ir mūsu zelta standarts NIBP mērījumu salīdzināšanai.Mērot invazīvu asinsspiedienu ar šķidrumu savienotu devēju, var rasties pārāk lielas vai nepietiekamas mērījumu neprecizitātes atkarībā no intraarteriālā katetra izmēra, gaisa burbuļiem sistēmā, saliektām vai saspiestām caurulēm vai pārvietotām arteriālās kanulām.9 Sākotnējā kalibrēšana Vai, novietojot devēju pacienta labā ātrija līmenī, var rasties kļūdas.NIBP mērījumus var ietekmēt nepareiza izmēra BP aproce vai ārēji stimuli.Lai gan ir ieteicams ievērot ieteikumus par AHA manšetes izvēli, manšetes izmēra izvēle galu galā ir personāla anesteziologa ziņā.Šī pieeja rada aproču atlases procesu, kas atbilst mūsu standarta klīniskajai praksei.Rezultātā radušās spiediena novirzes ir klīniski nozīmīgas novirzes, kas, domājams, notiks ārpus šī pētījuma jomas.Turklāt nav AHA ieteikuma par teļu asinsspiediena manšetes izmēra noteikšanu, tāpēc pakalpojumu sniedzēji ir atsaukušies uz AHA rokas izmēra ieteikumiem, lietojot teļu aproces.Maz ticams, ka pacienta aktivitātes līmenis mainīsies vispārējā anestēzijā, taču ir iespējama manšetes ārējā saspiešana, ko veic ķirurgs, aprīkojums vai OR personāls.
Mūsu pētījumā tika salīdzināti vidējā arteriālā spiediena mērījumi, kas iegūti tieši no manšetes svārstību mērījumiem, un tie, kas iegūti no invazīvām spiediena impulsa viļņu formām.Līdzīgi iegūtie oscilējošās aproces SBP un ​​DBP tika salīdzināti ar tieši izmērītajām pulsa spiediena viļņa vērtībām.Mēs neņēmām vērā iespējamos traucējošos faktorus, piemēram, vazopresoru lietošanu, un radiālā vazokonstrikcija var palielināt kļūdu starp IBP un ​​NIBP.Ir arī svarīgi atzīmēt, ka asinsspiediens dažādās ķermeņa daļās var atšķirties.Novirzes, kas konstatētas starp NIBP kājās un BP rokās (invazīvas vai neinvazīvas), var atspoguļot patiesās asinsspiediena atšķirības šajās vietās.Turklāt daudziem mūsu pacientiem tiek veikta krūšu kurvja operācija, kas var vairāk ietekmēt asinsspiedienu rokās nekā kājās.Lai gan mēs nepārprotami nekontrolējām, vai NIBP un ​​IBP mērījumi tika veikti vienā vai dažādās pacienta vietās, mēs izmantojām jauktu efektu regresiju, lai ņemtu vērā pacienta līmeņa faktorus, kas mūsu modelī nav skaidri iekļauti.Tādējādi nejaušie efekti absorbēja šīs pacienta līmeņa atšķirības, kas bija nemainīgas viena un tā paša pacienta novērojumos.Lai gan mūsu iekļaušanas kritēriji pētījumā bija bērni, kas jaunāki par 10 gadiem, patiesībā lielākā daļa mūsu pacientu bija daudz jaunāki.Tāpēc mūsu rezultāti var nebūt vispārināti vecākiem bērniem.Mūsu rezultātus ierobežoja arī izmantotās uzraudzības iekārtas.Dažādu monitoru ražotāju asinsspiediena rādījumos ir atšķirības.Oscilometrisko aproču ražotāji izmanto dažādus patentētus algoritmus, un mūsu rezultāti ir piemērojami tikai mūsu pētījumā izmantotajām ierīcēm.13:21–24
Fakts, ka dažas vērtības atšķiras no IBP rādījumiem vairāk nekā par 30–40 mmHg, norāda uz šāda kļūdas avota iespējamību.Tā kā datus reģistrēja pētnieki, nebija iespējams noteikt, kas izraisīja tik lielas izmaiņas, un noteikt, vai rādījumi bija precīzi.Lai saglabātu pētījuma integritāti, šīs vērtības tika reģistrētas un iekļautas pētījuma kohortā.Turklāt mēs manuāli ierakstījām BP datus ar 5 minūšu intervālu, taču mums ir aizdomas, ka elektroniski savākto nepārtraukto NIBP monitoringa datu analīze var atklāt biežākas neatbilstības starp IBP un ​​NIBP mērījumiem.
Mūsu dati ir jauni, jo tie nāk no pacientiem, kuriem veikta vispārējā anestēzija, taču tie atbilst iepriekšējiem pētījumiem, kuros salīdzina invazīvo un neinvazīvo asinsspiediena mērījumu korelāciju.Klīniski nozīmīgu NIBP noviržu biežums apstiprina, cik svarīgi ir uzraudzīt NIBP, ja ir iespējamas hemodinamiskās svārstības vai ja šīs svārstības ir īpaši bīstamas.Turklāt apakšstilba NIBP, visticamāk, izraisīja klīniski nozīmīgu novirzi no invazīvi mērītā vidējā arteriālā spiediena nekā augšdelma NIBP.Ņemot vērā mūsu rezultātus, lēmumiem par manšetes novietošanu nevajadzētu būt patvaļīgiem, bet mēs iesakām intraoperatīvās asinsspiediena uzraudzības laikā izmantot roku, kad vien iespējams.
1. Mogane P. Vai asinsspiediena mērīšana ir svarīga bērniem?Prakse S Afr Fam.2013;55(1.pielikums):S36–S39.
2. Walsh M., Devereux PJ, Garg AS et al.Saikne starp intraoperatīvo vidējo arteriālo spiedienu un klīnisko iznākumu pēc ne-sirds operācijas: hipotensijas empīriskā definīcija.Anestezioloģija.2013. gads;119:507–515.
3. Salmasi V, Maheshwari K, Jan D u.c.Saikne starp intraoperatīvu hipotensiju (definēta kā samazinājums no sākotnējā līmeņa vai absolūtā sliekšņa) un akūtu nieru un miokarda bojājumu pēc operācijas, kas nav saistītas ar sirdsdarbību.Anestezioloģija.2017; 126:47-65.
4. Biiker JB, Persun S, Pilen L u.c.Intraoperatīva hipotensija un perioperatīvs išēmisks insults pēc vispārējas operācijas.Anestezioloģija.2012. gads;116:658–664.
5. McCann ME, Schouten ANJ, Dobija N u.c.Pēcoperācijas encefalopātija zīdaiņiem: perioperatīvie faktori, par kuriem jāuztraucas.Pediatrija.2014. gads;133:e751–757.
6. Alpert BS, Quinn D, Gallik D. Oscilometriskais asinsspiediens: klīnicista pārskats.J Am Soc Hipertensija.2014; 12:930–938.
[PubMed] 7. Barash PG, Cullen BF, Stolting RK, Kakhalan MK, Stock MS, Ortega R. Klīniskā anestēzija.7. izdevums.Filadelfija, PA: LWW;2013: 706-709.
8. Meyer S, Sander J, Graber S, Gottschling S, Gortner L. Atbilstība starp invazīvu un neinvazīvu asinsspiedienu priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem neatkarīgi no dzimšanas svara vai gestācijas vecuma.Pediatrijas bērnu veselības žurnāls.2010;46:249–254.
9. O'Shea J., Dempsey EM Asinsspiediena mērījumu salīdzinājums jaundzimušajiem.Esmu J. Perinatols.2009. gads;26:113-116.
10. Holt TR, Withington DE, Mitchell E. Kādam spiedienam ticēt?Tiešā asinsspiediena mērīšanas un netiešās asinsspiediena mērīšanas salīdzinājums bērnu intensīvās terapijas nodaļā.Pediatric Crit Care Med.2011;12:e391–e394.
11. Joffe R., Duff J., Guerra GG, Pugh J., Joffe AR Arteriālo katetru un neinvazīvo asinsspiediena aproču precizitāte kritiski slimiem bērniem.Kritiskā aprūpe.2016;20:177.
12. Rejs S., Rodžers L., Norens DP u.c.Hipotensijas pārdiagnostikas risks bērniem: vairāk nekā 50 000 asinsspiediena mērījumu salīdzinošā analīze.Intensīvās terapijas zāles.2017;43(10):1540–1541.
13. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ et al.Ieteikumi asinsspiediena mērīšanai cilvēkiem un laboratorijas dzīvniekiem: profesionāls paziņojums no Amerikas Sirds asociācijas Hipertensijas pētniecības komitejas Profesionālās un sabiedrības izglītības apakškomitejas.cikls.2005. gads;111:697–716.
14. Clark JA, Li-Lai MV, Sarnaik A., Mattu TK Atšķirības starp tiešu un netiešu asinsspiediena mērīšanu, izmantojot dažādas manšetes iespējas.Pediatrija.2002. gads;110:920-923.
15. Manta S, Roizen MF, Fleisher LA, Thisted R, Foss J. Klīnisko parametru salīdzinājums: ziņošanas standarti Bland un Altman analīzēm.Anestēzija un komforts.2000;90:593–602.
[PubMed] 16. Froysteter AB, Tumin D, Whitaker EE, et al.Izmaiņas audos un smadzeņu skābekļa padeve pēc spinālās anestēzijas zīdaiņiem: perspektīvs pētījums.J Anes.2018. gads;32:288–292.
17. Saīsināt mani.Neinvazīva asinsspiediena mērīšana augšējās un apakšējās ekstremitātēs bērniem anestēzijā.Bērnu anestēzija.2000;10:591–593.
18. O'Braiens E, Petrijs J, Litlers W u.c.Britu hipertensijas biedrības protokols automātisko un pusautomātisko asinsspiediena ierīču novērtēšanai, īpaši atsaucoties uz dinamiskām sistēmām.G Hipertensija.1990. gads;8:607–619.
19. Cat S, Lerman J, Anderson B. Anestēzijas prakse zīdaiņiem un bērniem.5. izdevums.Filadelfija: Elsevier, 2013.
20. de Graaff JK, Pasma W, van Buuren S u.c.Neinvazīvas asinsspiediena atsauces vērtības bērniem anestēzijas laikā: daudzcentru retrospektīvs novērošanas kohortas pētījums.Anestezioloģija.2016;125(5):904–913.
21. Dannevig I, Dale HC, Liestøl K, Lindemann R. Jaundzimušo asinsspiediens: trīs neinvazīvie oscilometriskie spiediena monitori pret invazīvo asinsspiediena mērīšanu.Pediatrijas žurnāls.2005. gads;94:191–196.
22. Papadopoulos G, Mike S, Elisaf M. Trīs oscilometrisko tonometru efektivitātes novērtējums jaundzimušajiem, izmantojot simulatoru.Asinsspiediena monitorings.1999;4:27-33.
23. Diproz GK, Evans D.Kh., Archer LN, Leven MI Dinamap nevar noteikt zemu asinsspiedienu ļoti zema dzimšanas svara zīdaiņiem.Arch Dis bērns.1986. gads;61:771–773.
24. Philips medicīnas sistēmas.510(k) Paziņojums par Intellivue informācijas centra programmatūras iepriekšēju pārdošanu.Silver Springs, MD: ASV Veselības un cilvēkresursu departamenta Pārtikas un zāļu pārvalde; 2019. gads. Pieejams no: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%dName=TRetyme&PHILIPS%20SMEDYS apskatīts =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=cd.%5Fdes 2019. gads. Pieejams no: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%dName=TRetyme&PHILIPS%20SMEDYS apskatīts =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=cd.%5Fdes 2019. gads. Доступно по адресу: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KMICName2PHILTEApplicant0&hl=lv =&Tips= &ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10Column=cd.d. 2019. gads. Pieejams: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20SMEDICAL apskatīts =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=cd.%5Fdes 2019. gads. 可从: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILICTEMS=&viceSNa20&vice%y%20 hirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=cd%5Fdes 2019. gads. 可从: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILICTEMS=&viceSNa20&vice%y%20 hirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=cd%5Fdes 2019. gads. Доступно по адресу: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KMICName2PHILTEApplicant0&hl=lv =&Tips= &ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10Column=cd.d. 2019. gads. Pieejams: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20SMEDICAL apskatīts =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=cd.%5FdesNo 2019. gada 14. augusta