Porównanie pomiarów ciśnienia krwi w kończynach górnych i dolnych z pomiarami ciśnienia krwi u dzieci w znieczuleniu ogólnym
Seth Hayes, 1 Rebecca Miller, 1 Ambrish Patel, 2, 3 Dmitry Tumin, 1, 2 Hina Valiya, 1 Mohammed Hakim, 1 Fayzaan Syed, 1 Joseph D. Tobias 1, 2, 41 Katedra Anestezjologii i Medycyny Bólu, Krajowy Szpital Dziecięcy Szpital Columbus, Ohio 43205, USA;2 Katedra Pediatrii, Ohio State University, Columbus, Ohio, 43210, USA;3 Oddział Intensywnej Terapii Dziecięcej, Krajowy Szpital Dziecięcy, Columbus, Ohio, 43205, USA;4 Department of Anesthesiology and Pain Management, Ohio State University, Columbus, OH 43210, USA Adres do korespondencji: Seth Hayes Department of Anesthesiology and Pain Management, Children's National Hospital, 700 Children's Drive, Columbus, OH 43205, USATel +1 614 722 4200 Faks +1 614 722 4203 Pomiary inwazyjnego ciśnienia krwi (IBP) w porównaniu z nieinwazyjnymi pomiarami ciśnienia krwi (NIBP) mankietami oscylometrycznymi kończyn górnych i dolnych u niemowląt i dzieci w znieczuleniu ogólnym.PACJENCI I METODY.Do naszego badania włączono pacjentów w wieku poniżej 10 lat, którzy otrzymali znieczulenie ogólne i planowali cewnikowanie tętnicy promieniowej.IBP mierzono co 5 minut za pomocą przetwornika hydrodynamicznego, a NIBP mierzono za pomocą dwóch oscyloskopów z odpowiednio dobranymi mankietami założonymi na ramię i podudzie, a u każdego pacjenta wykonano 10 pomiarów.Wyniki: W badaniu wzięło udział 18 chłopców i 12 dziewcząt w wieku od 0 do 8 lat.W 300 punktach danych bezwzględna różnica między średnim ciśnieniem tętniczym na ramieniu (MAP) a pomiarami inwazyjnymi wynosiła 7 ± 7 mmHg.Sztuka.(zakres: 0–52 mmHg).Bezwzględna różnica pomiędzy pomiarem SBP na nodze a metodą inwazyjną wyniosła 8 ± 8 mm Hg.Sztuka.(zakres: 0–52 mmHg). Chociaż oba miejsca pomiaru nieinwazyjnego wykazywały częste odchylenia od pomiaru inwazyjnego, duże odchylenia były częstsze w przypadku pomiaru ciśnienia krwi na nodze (81 z 298 obserwacji (27%) z odchyleniem o > 10 mmHg) w porównaniu z ramieniem (60 z 300 obserwacji (20%) odchylenia o >10 mmHg).Wniosek: Częstotliwość klinicznie istotnych odchyleń NIBP u dzieci w znieczuleniu ogólnym potwierdza znaczenie monitorowania IBP, gdy prawdopodobne są wahania hemodynamiczne i byłyby szczególnie szkodliwe. Chociaż oba miejsca pomiaru nieinwazyjnego wykazywały częste odchylenia od pomiaru inwazyjnego, duże odchylenia były częstsze w przypadku pomiaru ciśnienia krwi na nodze (81 z 298 obserwacji (27%) z odchyleniem o > 10 mmHg) w porównaniu z ramieniem (60 z 300 obserwacji (20%) odchylenia o >10 mmHg).Wniosek: Częstotliwość klinicznie istotnych odchyleń NIBP u dzieci w znieczuleniu ogólnym potwierdza znaczenie monitorowania IBP, gdy prawdopodobne są wahania hemodynamiczne i byłyby szczególnie szkodliwe.Chociaż oba miejsca pomiaru nieinwazyjnego wykazywały częste odchylenia od pomiaru inwazyjnego, duże odchylenia występowały częściej w przypadku pomiarów ciśnienia krwi w nogach (81 z 298 obserwacji (27%), odchylenia o więcej niż 10 mmHg) w porównaniu z ramieniem (60 z 300 obserwacji). .(20%), odbiegające o więcej niż 10 mm Hg.Sztuka.).Wniosek.Częstość występowania klinicznie istotnych nieprawidłowości w zakresie NIBP u dzieci poddawanych znieczuleniu ogólnemu potwierdza znaczenie monitorowania NIBP, gdy prawdopodobne są wahania hemodynamiczne, które mogą być szczególnie szkodliwe.尽管两个非侵入性测量部位都显示出与侵入性测量的频繁偏差,但与手臂（300 次观察中的60次）相比，在腿部测量的BP（298 次观察中的81 次（27 %）偏差> 10 mmHg）更常见(20%) 偏差> 10 mmHg)。尽管 两 个 非侵入性 测量 部位 都 出 与 侵入性 测量 频繁 偏差 ， 但 与 手臂 （（300 次 中的 的 的 的 次) 相比 ， 在 测量 的 的 bp （298 次 中 的 81 次 （27 （27 （27 （27 （27%）偏差> 10 mmHg）更常见(20%) 偏差> 10 mmHg)。 Хотя оба неинвазивных места измерения показали частые отклонения от inвазивных измерений, АД, измеренн ое на ноге (81 i 298 наблюдений (27) по сравнению с рукой (60 i 300 наблюдений) %), отклонение> 10 мм рт.ст.) чащ e (20 % odklejenia). Chociaż oba miejsca pomiaru nieinwazyjnego wykazywały częste odchylenia od pomiarów inwazyjnych, ciśnienie mierzone na nodze (81 z 298 obserwacji (27) w porównaniu z ramieniem (60 z 300 obserwacji)%), odchylenie > 10 mmHg) częściej ( odchylenie 20%). > 10 мм рт.ст.). > 10 mmHg).WNIOSKI.Częstość występowania klinicznie istotnych nieprawidłowości w zakresie NIBP u dzieci poddawanych znieczuleniu ogólnemu potwierdza znaczenie monitorowania NIBP, gdy wahania hemodynamiczne są prawdopodobne i szczególnie szkodliwe.W porównaniu z wartościami NIBP uzyskanymi na ramieniu, NIBP mierzone na podudzie z większym prawdopodobieństwem spowoduje klinicznie istotne odchylenie od inwazyjnie zmierzonego średniego ciśnienia tętniczego.Słowa kluczowe: inwazyjny pomiar ciśnienia krwi, nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi, mankiet do pomiaru ciśnienia krwi.
Monitorowanie ciśnienia krwi (BP) odgrywa ważną rolę w bezpieczeństwie znieczulenia ogólnego od czasu zatwierdzenia sfigmomanometru przez dr Harveya Cushinga na początku XX wieku.Od 1986 roku jest to standard wymagany przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów (ASA) podczas każdego okresu znieczulenia ogólnego.Ponieważ pomiary ciśnienia krwi decydują o kluczowych decyzjach dotyczących postępowania w okresie okołooperacyjnym, niedokładność może skomplikować szybkie rozpoznanie i leczenie niestabilności hemodynamicznej.Anestezjolodzy dziecięcy często decydują się na podanie płynów, produktów krwiopochodnych i leków inotropowych w oparciu o odchylenia od „prawidłowego” ciśnienia krwi.1 Ponieważ wykazano, że śródoperacyjne nadciśnienie i niedociśnienie są powiązane z powikłaniami pooperacyjnymi, w tym ostrą niewydolnością nerek, encefalopatią, zawałem mięśnia sercowego, udarem i zwiększoną śmiertelnością 30-dniową, niedokładne pomiary BP mogą prowadzić do szkodliwych, niemożliwych do zidentyfikowania nieprawidłowości BP.2-5
Podczas operacji ciśnienie krwi można mierzyć nieinwazyjnie za pomocą oscylometrycznego mankietu do pomiaru ciśnienia krwi (NIBP) lub inwazyjnie za pomocą założonej na stałe kaniuli tętniczej (IBP).Mankiet oscylometryczny zamyka tętnicę pacjenta, napełniając ją do ciśnienia powyżej skurczowego ciśnienia krwi pacjenta (SBP), a następnie mierząc wahania ciśnienia w miarę stopniowego opróżniania mankietu.Punktem, w którym ciśnienie ulega największym wahaniom, jest średnie ciśnienie tętnicze (MAP).Następnie oblicza się SBP i rozkurczowe ciśnienie krwi (DBP) na podstawie średniego ciśnienia tętniczego i modeli oscylometrycznych.Algorytmy tych obliczeń są zastrzeżone i zależą od producenta mankietu NIBP.6 Natomiast inwazyjna kaniulacja tętnicza mierzy SBP i DBP bezpośrednio na podstawie fal impulsów ciśnienia.MAP jest wyprowadzana z tych wartości.7
W kilku badaniach oceniano związek VBP z NIBP u dzieci z mieszanymi wynikami. W 2010 roku Meyer i wsp. przeprowadzili badanie wykazujące niskie obciążenie (<1 mmHg) w analizie Blanda-Altmana nieinwazyjnie mierzonych średnich ciśnień tętniczych u wcześniaków i zasugerowali, że korelacja między IBP i NIBP poprawiła się wraz z rozwojem technologii NIBP .8 Jednakże O'Shea i wsp. zauważyli tendencję do fałszywie zawyżonych wartości NIBP w tej populacji pacjentów pomimo opracowania nowszych, bardziej wyrafinowanych urządzeń do NIBP, nawet jeśli wyeliminowano możliwe czynniki zakłócające, takie jak rozmiar mankietu i poziom aktywności.9 Dalsze badania ocenili pomiary BP u krytycznie chorych pacjentów pediatrycznych. W 2010 roku Meyer i wsp. przeprowadzili badanie wykazujące niski błąd systematyczny (<1 mmHg) w analizie Blanda-Altmana nieinwazyjnie mierzonych średnich ciśnień tętniczych u wcześniaków i zasugerowali, że korelacja między IBP i NIBP poprawiła się dzięki technologii NIBP osiągnął zaawansowany poziom.8 Jednakże O'Shea i wsp. zauważyli tendencję do fałszywie zawyżonych wartości NIBP w tej populacji pacjentów pomimo opracowania nowszych, bardziej wyrafinowanych urządzeń do NIBP, nawet jeśli wyeliminowano możliwe czynniki zakłócające, takie jak rozmiar mankietu i poziom aktywności .9 W dalszych badaniach oceniano pomiary BP u krytycznie chorych pacjentów pediatrycznych. W 2010 r.Meyer и соавторы провели исследование, показывающее низкую погрешность (<1 мм рт. ст.) в анализе Бланда-Альтма на неинвазивно измеренного среднего артериального давления у недоношенных детей i предположили, что корреля ция между ИАД i НИАД улучшилась по мере того, как технология НИАД .8 Тем не менее, O'Shea i in. W 2010 roku Meyer i wsp. przeprowadzili badanie, które wykazało niski błąd (<1 mmHg) w analizie Blanda-Altmana nieinwazyjnego pomiaru średniego ciśnienia tętniczego u wcześniaków i zasugerowali, że korelacja między IBP i NIBP poprawia się wraz z technologią NIBP.8 Jednakże , O'Shea i in.zaobserwowali tendencję do fałszywie wysokich wartości NIBP w tej populacji pacjentów pomimo opracowania nowszych, bardziej wyrafinowanych urządzeń NIBP, nawet jeśli wyeliminowano możliwe czynniki zakłócające, takie jak rozmiar mankietu i poziom aktywności..9 W dalszych badaniach oceniano pomiary BP u dzieci w stanie krytycznym. 2010, Meyer 等人进行了一项研究, 显示Bland-Altman, 分析对早产儿无创测量的平均动脉压进行了低偏差(<1 mmHg)，并表明随着NIBP 技术的进步，IBP 和NIBP 之间的相关性有所改善.8 然而, O'Shea 等人指出,尽管开发了更新,更复杂的NIBP 设备,但即使消除了袖带尺寸和活动水平等可能的混杂因素,该患者群体的NIBP 值仍有错误升高的趋势. 2010 年 ， meyer 等 进行 了 一 研究 ， 显示 显示 bland-altman 分析 早产儿 无 创 测量 的 动脉压 进行了 低 偏差 (<1 mmhg) ， 表明 随着 nibp 技术 的 ， ， b 和 nibp 之间 nibp 之间nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间的 相关性 有所 改善 0,8 然而 ， o'Shea 等 指出 ，尽管 开发 了 更新 、 更 复杂 nibp 设备 ， 即使 消除 了 袖带 尺寸活动 等 可能 的 混杂 , 该 患者 群体 nibp 值 值 的 nibp 值 值 nibp 值 值 nibp 值 值 nibp 值 值 nibp 值仍有错误升高的趋势. W 2010 r.Meйер i др.провели исследование, показывающее, что анализ Бланда-Альтмана дает низкую погрешность (<1 мм рт. ст.) для неинвазивно измеренного среднего артериального давления у недоношенных детей, и показал, что с развитием те хнологии НИАД существует значительная разница между ИАД. W 2010 roku Meyer i in.przeprowadzili badanie pokazujące, że analiza Blanda-Altmana daje niski błąd (<1 mmHg) dla nieinwazyjnego pomiaru średniego ciśnienia tętniczego u wcześniaków i wykazało, że wraz z rozwojem technologii NIBP istnieje istotna różnica między IAD.i NIBP, korelacje poprawiły się.populacji Utrzymuje się tendencja wzrostowa liczby błędów.9 W innym badaniu oceniano ciśnienie krwi u krytycznie chorych dzieci.Dwóch z nich stwierdziło „duże różnice” między inwazyjnymi i nieinwazyjnymi metodami monitorowania i doszło do wniosku, że niedocenianie nadciśnienia i niedociśnienia u pacjentów na OIT może prowadzić do niedostatecznego leczenia.10,11 Natomiast Ray i in.zbadał wartości ciśnienia krwi na dwóch oddziałach intensywnej terapii pediatrycznej i na podstawie tendencji w kierunku niższych średnich i rozkurczowych wartości NIBP doszedł do wniosku, że nadmierne leczenie niedociśnienia może sięgać nawet 40%% czasu.12
Powszechnie wiadomo, że w celu uzyskania najdokładniejszych, nieinwazyjnych odczytów należy używać mankietu o odpowiednim rozmiarze.American Heart Association (AHA) zaleca, aby szerokość i długość pęcherza z mankietem wynosiła odpowiednio 40% i 80% obwodu połowy ramienia.13 Powszechnie wiadomo, że na NIBP wpływa ruch i aktywność pacjenta, ponieważ bodźce zewnętrzne mogą wpływać na dokładność pomiarów BP.13,14 Chociaż te potencjalne źródła błędów w pomiarach NIBP są dobrze poznane, stopień błędu systematycznego w pomiarach NIBP u dzieci nie został dobrze scharakteryzowany.Jeśli nieinwazyjne monitorowanie ma tendencję do zawyżania lub niedoceniania ciśnienia krwi, może dawać fałszywie uspokajające wartości u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie.Podczas badania wartości NIBP u dzieci w znieczuleniu ogólnym wyklucza się ruchy i działania badanych, co może prowadzić do dokładniejszych pomiarów.Dlatego przeprowadziliśmy to prospektywne badanie obserwacyjne, aby porównać IBP w kaniuli tętniczej z NIBP mierzonym za pomocą mankietów oscylometrycznych na kończynach górnych i dolnych u dzieci w znieczuleniu ogólnym.Naszą główną hipotezą jest to, że odczyty NIBP zawyżają BP w porównaniu z urządzeniami inwazyjnymi.Niewiele jest danych umożliwiających porównanie odczytów NIBP kończyn górnych i dolnych, zatem decyzja o użyciu konkretnej kończyny jest często decyzją praktyczną, opartą na łatwości dostępu i konieczności unikania obwodowych cewników dożylnych.Dlatego naszym drugorzędnym celem było zbadanie korelacji i błędu systematycznego między pomiarami NIBP barku i podudzia.
Badanie zostało zatwierdzone przez Institutional Review Board (IRB) Krajowego Szpitala Dziecięcego (Columbus, Ohio, USA) i zostało przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską.Badanie jest zarejestrowane na stronie Clinicaltrials.gov (NCT03220906).W zależności od dostępności badacza do ukończenia badania zrekrutowano 30 pacjentów.Przed udziałem w badaniu uzyskano ustną świadomą zgodę rodziców pacjenta (od IRB uzyskano zrzeczenie się pisemnej zgody).Do naszego badania włączono pacjentów w wieku poniżej 10 lat, sklasyfikowanych w klasie 1-3 Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA), jeśli mieli otrzymać znieczulenie ogólne z planową kaniulacją tętnicy promieniowej.IBP mierzono za pomocą przetwornika ciśnienia hydrodynamicznego (Edwards Lifesciences TruWave) z ciągłym wyświetlaczem BP (Philips Intellivue).NIBP mierzono za pomocą dwóch oddzielnych oscyloskopów tej samej marki (Philips Intellivue) z mankietami o odpowiednim rozmiarze (zgodnie z wytycznymi AHA) założonymi na ramię i podudzie.
Rejestrowano ciśnienie skurczowe, rozkurczowe i średnie ciśnienie tętnicze (MAP) w 3 punktach (tętnica promieniowa, mankiet na ramię i mankiet na nogę) w odstępach 5-minutowych, po 10 pomiarów na pacjenta.W przypadku pacjentów poddawanych śródoperacyjnemu bajpasowi krążeniowo-oddechowemu (CPB) uzyskano 5 wskazań przed rozpoczęciem CPB i 5 wskazań po zakończeniu bajpasu.Wstępną analizę mocy przeprowadzono dla testu proporcji jednej próby.Obliczyliśmy, że w 185 przypadkach badanie wymagałoby mocy 80%, aby wykazać poziom błędu większy niż 10% w przypadku pomiarów nieinwazyjnych, przy maksymalnym poziomie błędu wynoszącym 5% i poziomie istotności statystycznej wynoszącym 95%.Rekrutację zmniejszono po rekrutacji 30 pacjentów do łącznie 300 obserwacji BP.
Pierwszorzędowym punktem końcowym było klinicznie istotne odchylenie, zdefiniowane jako odchylenie BP > 5 mmHg pomiędzy IBP a NIBP. Pierwszorzędowym punktem końcowym było klinicznie istotne odchylenie, zdefiniowane jako odchylenie BP > 5 mmHg pomiędzy IBP a NIBP. Первичным исходом была клинически значимая систематическая ошибка, определяемая отклонением АД> 5 мм рт . Pierwszorzędowym wynikiem było klinicznie istotne odchylenie, zdefiniowane jako odchylenie ciśnienia krwi > 5 mmHg.Sztuka.pomiędzy IBP a NIBP.主要结果是临床上显着的偏差,定义为IBP 和NIBP 之间的BP 偏差> 5 mmHg.主要结果是临床上显着的偏差, 定义为Первичной конечной точкой было клинически значимое отклонение, определяемое как отклонение АД> 5 мм рт. Pierwszorzędowym punktem końcowym było klinicznie istotne odchylenie, zdefiniowane jako odchylenie ciśnienia krwi >5 mmHg.Sztuka.pomiędzy IBP a NIBP.Zbadano także występowanie odchyleń większych niż 10 mmHg.Dane ciągłe pomiędzy ośrodkami porównano za pomocą analizy Blanda-Altmana.15 W analizie wieloczynnikowej wykorzystaliśmy efekty mieszane do liniowego modelowania bezwzględnej różnicy między NIBP i IBP jako funkcji NIBP, wieku, płci, masy ciała i pozycji pacjenta (na brzuchu lub na wznak) z losowymi nawrotami na poziomie pacjenta. Losowy przechwytywanie na poziomie pacjenta zastosowano w celu uwzględnienia czynników pacjenta, które nie zostały wyraźnie uwzględnione w modelu, ale które nadal różniły się u poszczególnych pacjentów.16 Analizę danych przeprowadzono przy użyciu Stata/IC 14.2 (College Station, Teksas: StataCorp, LP), a p<0,05 uznano za istotne statystycznie. Losowy przechwytywanie na poziomie pacjenta zastosowano w celu uwzględnienia czynników pacjenta, które nie zostały wyraźnie uwzględnione w modelu, ale które nadal różniły się u poszczególnych pacjentów.16 Analizę danych przeprowadzono przy użyciu Stata/IC 14.2 (College Station, Teksas: StataCorp, LP), a p<0,05 uznano za istotne statystycznie. Случайный перехват на уровне пациента использовался для учета факторов пациента, которые не были яв но включены в модель, но все же различались между пациентами.16 Анализ данных был выполнен с использов анием Stata/IC 14.2 (College Station, Teksas: StataCorp, LP), i s. <0,05 считалось статистически значимым. Do uwzględnienia czynników pacjenta, które nie zostały wyraźnie uwzględnione w modelu, ale nadal różniły się między pacjentami, zastosowano losowy przechwytywanie na poziomie pacjenta.16 Analizę danych przeprowadzono przy użyciu Stata/IC 14.2 (College Station, Teksas: StataCorp, LP) i p < Wartość 0,05 uznano za istotną statystycznie.Do uwzględnienia czynników pacjenta, które nie zostały wyraźnie uwzględnione w modelu, ale nadal różniły się w zależności od pacjenta, zastosowano losowe przechwytywania na poziomie pacjenta. 16 wersji Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP), p < 0,05. 16 wersji Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP), p < 0,05. 16 анализ данных проводилczeń с исззованием Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, Lp), p <0,05 ччиталось сатистически значиыы. 16 Analizę danych przeprowadzono przy użyciu Stata/IC 14.2 (College Station, Teksas: StataCorp, LP), p<0,05 uznano za istotne statystycznie.Badacze/autorzy nie będą udostępniać danych osobowych uczestników.
W badaniu wzięło udział 30 pacjentów, 18 chłopców i 12 dziewcząt w wieku od 0 do 8 lat.Operacje obejmowały 28 (93%) operacji klatki piersiowej, 1 (3%) neurochirurgię i 1 (3%) operację ortopedyczną.Tabele 1 i 2 podsumowują dane demograficzne badanej populacji oraz średnie wartości SBP, DBP i SBP w każdej lokalizacji.Dla każdego pacjenta analizowano dziesięć pomiarów BP lub około 50 minut, łącznie 300 pomiarów lub 15 000 minut monitorowania.
Na wykresie Blanda-Altmana (ryc. 1) błąd i dokładność pomiaru NIBP (SBP) mierzonego na ramieniu w odniesieniu do IBP wynosiły od -2 do 10 mm Hg.Sztuka.odpowiednio (95% limitów zgodności: -21, +17 mmHg).Błąd systematyczny i dokładność średniego ciśnienia tętniczego w odniesieniu do IBP kończyny dolnej wyniosła -5 i 11 mmHg.Sztuka.odpowiednio (95% granic zgodności: -26, +16 mmHg). Porównując IBP z NIBP na ramieniu, bezwzględna różnica w MAP wyniosła 7±7 mmHg (zakres: 0–52 mmHg), przy czym 143 z 300 obserwacji (48%) różniło się o > 5 mmHg i 60 z 300 obserwacji (20%) odbiegające o >10 mmHg. Porównując IBP z NIBP na ramieniu, bezwzględna różnica w MAP wyniosła 7±7 mmHg (zakres: 0–52 mmHg), przy czym 143 z 300 obserwacji (48%) różniło się o > 5 mmHg i 60 z 300 obserwacji (20%) odbiegające o >10 mmHg.Porównując IBP i NIBP na ramieniu, bezwzględna różnica w SBP wyniosła 7±7 mm Hg.Sztuka.(диапазон: 0–52 мм рт. ст.) при 143 наблюдениях из 300 (48 %) с отклонением > 5 мм рт. (zakres: 0–52 mmHg) przy 143 obserwacjach na 300 (48%) z odchyleniem > 5 mmHg.Sztuka.i 60 obserwacji na 300 (20%).отклонение >10 мм рт.ст. odchylenie >10 mmHg比较手臂上的IBP 和NIBP 时，MAP 的绝对差异为7±7 mmHg (范围: 0-52 mmHg），300 次观察中的143 次（48%) Ciśnienie>5 mmHg，300 do 60°C （20%）偏差> 10 mmHg.比较 手臂 上 的 IBP 和 nibp 时 , map 的 差异 为 为 为 为 为 为 7 mmhg (范围: 0-52 mmhg) 300 次 中 的 1 43 （（48%） 偏 差> 5 mmhg ， 300 次 中 中 的 60次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 （20%）偏差> 10mmHg.Porównując IBP i NIBP na ramieniu, bezwzględna różnica w SBP wyniosła 7±7 mm Hg.(диапазон: 0-52 мм рт.ст.), с отклонениями >5 мм рт.ст. (zakres: 0-52 mmHg), z odchyleniami >5 mmHg. в 143 i 300 stopni (48%) i 60 i 300 stopni (20%) Отклонение > 10 мм рт.ст. w 143 z 300 obserwacji (48%) i 60 z 300 obserwacji (20%) Odchylenie > 10 mm Hg. Porównując IBP z NIBP na nodze, bezwzględna różnica w MAP wyniosła 8±8 mmHg (zakres: 0–52 mmHg), przy czym 169 z 298 obserwacji (57%) różniło się o > 5 mmHg i 81 z 298 obserwacji (27%) odbiegające o >10 mmHg. Porównując IBP z NIBP na nodze, bezwzględna różnica w MAP wyniosła 8±8 mmHg (zakres: 0–52 mmHg), przy czym 169 z 298 obserwacji (57%) różniło się o > 5 mmHg i 81 z 298 obserwacji (27%) odbiegające o >10 mmHg.Porównując VBP z NIBP na nodze, bezwzględna różnica w SBP wyniosła 8±8 mm Hg.Sztuka.(zakres: 0–52 mmHg), przy czym 169 z 298 obserwacji (57%) różniło się o więcej niż 5 mmHg.Sztuka.и 81 из 298 наблюдений (27%) отклонение >10 мм рт.ст. i 81 z 298 obserwacji (27%) odchylenie >10 mmHg.将IBP 与腿部的NIBP 进行比较时,MAP 的绝对差异为8±8 mmHg (范围:0-52 mmHg），298 次观察中的169 （57) %）偏差> 5 mmHg，298°C 81 次 (27%) 偏差> 10 mmHg.将 IBP 与 腿部 nibp 进行 时 , , map 的 差异 为 为 为 8 ± 8 mmhg （范围 : 0-52 mmhg） ， 298 次 中 的 的的 169 次 (（（偏 差> 5 mmhg ， 298 次 观察 的的 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 HIP 81 次 (27%) 偏差> 10 mmHg.Porównując VBP z NIBP w nodze, bezwzględna różnica w SBP wyniosła 8 ± 8 mm Hg.Sztuka.(диапазон: 0–52 мм рт. ст.), при этом 169 из 298 наблюдений (57%) имели отклонение > 5 мм рт. (zakres: 0–52 mmHg), przy czym 169 z 298 obserwacji (57%) miało odchylenie > 5 mmHg.Sztuka.и 1 из 298 наблюдений 81 (27%) отклонения > 10 мм рт.ст. i 1 z 298 obserwacji 81 (27%) odchyleń > 10 mmHg.
Ryż.1. Wykres Blanda-Altmana zależności pomiędzy inwazyjnymi pomiarami średniego ciśnienia tętniczego (MAP) i nieinwazyjnymi pomiarami SBP.
Tabela 3 przedstawia wyniki porównania SBP i DBP pomiędzy ośrodkami.Chociaż oba miejsca NIBP wykazały odchylenia od NIBP, większe odchylenia były częstsze, gdy NIBP uzyskano w nogach.Tabela 4 przedstawia model wieloczynnikowy przewidujący wielkość odchylenia SBP od wartości IBP na podstawie pomiarów NIBP w ramionach i nogach.Płeć, wiek, masa ciała i lokalizacja pacjenta nie były powiązane z błędem w inwazyjnych pomiarach MAP.W porównaniu z pomiarami NIBP na ramieniu, bezwzględne odchylenie SBP od pomiarów IBP wyniosło 1,5 mmHg.Sztuka.więcej w nogach (95% CI: 0,4, 2,6; p = 0,009).Bezpośrednie porównanie NIBP ramienia i NIBP nogi (ryc. 2) wykazało bezwzględną różnicę w SBP wynoszącą 2,5 ± 10 mmHg.Sztuka.(95% granice zgodności: -17,1, +22,0 mmHg).
Tabela 3 Porównanie średniego ciśnienia tętniczego, skurczowego i rozkurczowego krwi w rękach i nogach po kaniulacji tętniczej
Tabela 4 Zakres odchyleń między przewidywanym średnim ciśnieniem tętniczym a pomiarem inwazyjnym przy użyciu modelu regresji liniowej z efektami mieszanymi
Ryż.2. Wykres Blanda-Altmana zależności pomiędzy nieinwazyjnymi pomiarami średniego ciśnienia tętniczego (MAP) w ramionach i nogach.
Dotychczasowe badania porównujące pomiary NIBP i IBP u znieczulonych dzieci są ograniczone.Chociaż dane dotyczące noworodków są sprzeczne, niektóre badania wskazują na tendencję do podwyższonego ciśnienia krwi mierzonego nieinwazyjnie.Joffe i in.odkryli, że w krytycznej populacji dzieci różnice między pomiarami NIBP i IBP u 100 dzieci były średnio małe, ale odchylenia standardowe, rozstępy międzykwartylowe i wykresy Blanda-Altmana wykazywały szeroki zakres zgodności.Badań tych nie przeprowadzono u pacjentów w znieczuleniu ogólnym, co jest potencjalnie użyteczną cechą naszego badania, która może zmniejszyć błędy pacjenta w ruchu lub aktywności.Jednakże, podobnie jak wyniki Ioffe, nasze wyniki pokazują, że chociaż pomiary IBP i NIBP u znieczulonych dzieci często korelują ze sobą, indywidualne pomiary NIBP są często niedokładne, co wskazuje zarówno na przeszacowanie, jak i niedoszacowanie BP.W okresie badania często pojawiały się istotne klinicznie różnice w stosowaniu NIBP.Te odchylenia w IBP uzyskanym z pomiarów NIBP podudzia były większe i częstsze niż odchylenia uzyskane z pomiarów NIBP barku.
Donoszono już o porównaniu pomiarów NIBP w rękach i nogach u dzieci.W 2000 r. Short i in.badali NIBP u 50 dzieci w znieczuleniu. U dzieci w wieku 8 lat i młodszych ciśnienie uzyskane w dolnej części nogi było znacząco niższe niż ciśnienie zmierzone w górnej części ramienia (p<0,05).17 W przeciwieństwie do tego w naszym badaniu porównano pomiary NIBP ramion i nóg z IBP. U dzieci w wieku 8 lat i młodszych ciśnienie uzyskane w dolnej części nogi było znacząco niższe niż ciśnienie zmierzone w górnej części ramienia (p<0,05).17 W przeciwieństwie do tego w naszym badaniu porównano pomiary NIBP ramion i nóg z IBP. У детей в возрасте 8 лет и младше АД, измеренное на голени, было значительно ниже, чем измеренное на плеч е (p<0,05).17 В отличие от этого, в нашем исследовании НИАД руки и ноги сравнивали с измерениями НИАД. U dzieci w wieku 8 lat i młodszych ciśnienie krwi mierzone w dolnej części nogi było istotnie niższe niż ciśnienie mierzone w górnej części ramienia (p<0,05).17 Natomiast w naszym badaniu NIBP ramienia i nogi porównywano z pomiarami NIBP.在8 岁及以下儿童中,从小腿测得的血压显着低于从上臂测得的血压(p<0,05). 8 У детей 8 лет и младше артериальное давление, измеренное на голени, было значительно ниже, чем на плече (p< 0,05). U dzieci w wieku 8 lat i młodszych ciśnienie krwi mierzone na podudziu było istotnie niższe niż na ramieniu (p<0,05).17 Natomiast w naszym badaniu porównano NIBP rąk i nóg z pomiarami IBP.Nasze wyniki wykazały, że BP i BP występowały częściej w nogach, co może wskazywać, że NIBP na łydce jest mniej niezawodne niż NIBP na ramieniu.
W naszym badaniu stopień przesunięcia BP oceniano za pomocą wartości progowych 5 i 10 mm Hg.art., które mają precedens w ocenie dokładności automatycznych urządzeń do pomiaru ciśnienia krwi.18 Przy różnicy SBP 5 lub 10 mmHg art.jest odpowiednie dla dorosłych z perfuzyjnym BP, nieprawidłowości te mogą być bardziej widoczne u dzieci, szczególnie tych z granicznym wysokim lub niskim BP, ponieważ ich normalne BP jest niższe.Ciśnienie krwi w stanie czuwania u 2-letnich dzieci (średni wiek badanej populacji) wynosiło 90-105/55-70.Prawidłowe ciśnienie krwi u niemowląt w wieku 0-3 miesięcy wynosi 65-85/45-55.Sztuka.u tych ostatnich pacjentów może prowadzić do ciężkiej hiperperfuzji lub hipoperfuzji, problemu, który może prowadzić do uszkodzenia i dysfunkcji narządów docelowych.Ponadto te normalne wartości ciśnienia krwi na jawie zostaną dodatkowo obniżone w znieczuleniu ogólnym.20
Chociaż nie ma spójnych tendencji w zakresie nadmiernego lub niedostatecznego pomiaru MAP w dwóch miejscach pomiaru NIBP, nasze wyniki potwierdzają ustalenia z poprzednich badań porównujących inwazyjne i nieinwazyjne pomiary BP u dzieci, w których zauważono, że różnice między NIBP i IBP są powszechne.Co ważne, w naszym badaniu wyeliminowano błędy pomiaru NIBP spowodowane ruchem lub aktywnością pacjenta, gdy nasi pacjenci byli pod znieczuleniem ogólnym.Nasze wyniki podkreślają potrzebę dalszego rozwoju dokładnych, nieinwazyjnych monitorów ciśnienia krwi i funkcji hemodynamicznych.Częstotliwość występowania klinicznie istotnych zmian również potwierdza znaczenie inwazyjnego monitorowania, gdy oczekuje się, że niestabilność hemodynamiczna lub łagodne nadciśnienie bądź niedociśnienie będą szczególnie niepokojące dla pacjentów.
Wyniki bieżącego badania mogą być ograniczone przez potencjalne źródła błędów.Uważamy IBP za nasz złoty standard w porównywaniu pomiarów NIBP.Podczas pomiaru inwazyjnego ciśnienia krwi za pomocą przetwornika sprzężonego z płynem może wystąpić niedokładność lub zawyżenie pomiaru, w zależności od rozmiaru cewnika dotętniczego, pęcherzyków powietrza w układzie, załamanego lub ściśniętego przewodu lub przemieszczonej kaniuli tętniczej.9 Kalibracja wstępna Mogą również wystąpić błędy podczas umieszczania przetwornika na poziomie prawego przedsionka pacjenta.Na pomiary NIBP może wpływać nieprawidłowo dobrany mankiet BP lub bodźce zewnętrzne.Chociaż zaleca się przestrzeganie zaleceń dotyczących wyboru mankietu AHA, ostateczny wybór rozmiaru mankietu należy do anestezjologa.Takie podejście tworzy proces doboru mankietu zgodny z naszą standardową praktyką kliniczną.Powstałe odchylenia ciśnienia są klinicznie istotnymi odchyleniami, które, jak się oczekuje, wystąpią poza zakresem tego badania.Ponadto nie ma zaleceń AHA dotyczących rozmiaru mankietu do pomiaru ciśnienia na łydce, dlatego też dostawcy korzystający z mankietów na łydki odwołują się do zaleceń AHA dotyczących rozmiaru ramienia.Jest mało prawdopodobne, aby poziom aktywności pacjenta zmienił się w znieczuleniu ogólnym, ale możliwy jest zewnętrzny ucisk mankietu przez chirurga, sprzęt lub personel sali operacyjnej.
W naszym badaniu porównaliśmy średnie pomiary ciśnienia tętniczego uzyskane bezpośrednio z pomiarów oscylacji mankietu z pomiarami uzyskanymi z inwazyjnych przebiegów tętna ciśnienia.Podobnie uzyskane SBP i DBP mankietu oscylacyjnego porównano z bezpośrednio zmierzonymi wartościami fali ciśnienia tętna.Nie uwzględniliśmy potencjalnych czynników zakłócających, takich jak stosowanie leków wazopresyjnych, a promieniowe zwężenie naczyń może zwiększyć błąd między IBP a NIBP.Należy również pamiętać, że ciśnienie krwi może się różnić w różnych częściach ciała.Stwierdzone odchylenia pomiędzy NIBP w nogach i BP w ramionach (inwazyjne lub nieinwazyjne) mogą odzwierciedlać rzeczywiste różnice w ciśnieniu krwi w tych miejscach.Ponadto wielu naszych pacjentów przechodzi operację klatki piersiowej, która może mieć większy wpływ na ciśnienie krwi w ramionach niż w nogach.Chociaż nie kontrolowaliśmy wyraźnie, czy pomiary NIBP i IBP wykonywano w tym samym czy w różnych miejscach pacjenta, zastosowaliśmy regresję z efektami mieszanymi, aby uwzględnić czynniki na poziomie pacjenta, które nie zostały wyraźnie uwzględnione w naszym modelu.Zatem efekty losowe pochłonęły te różnice na poziomie pacjenta, które były stałe pomiędzy obserwacjami tego samego pacjenta.Chociaż kryteriami włączenia do badania były dzieci w wieku poniżej 10 lat, w rzeczywistości większość naszych pacjentów była znacznie młodsza.Dlatego naszych wyników nie można uogólniać na starsze dzieci.Nasze wyniki były również ograniczone przez zastosowany sprzęt monitorujący.Istnieją różnice w odczytach ciśnienia krwi pomiędzy różnymi producentami monitorów.Producenci mankietów oscylometrycznych stosują różne zastrzeżone algorytmy, a nasze wyniki mają zastosowanie wyłącznie do urządzeń wykorzystanych w naszym badaniu.13:21–24
Fakt, że niektóre wartości różnią się od odczytów IBP o więcej niż 30-40 mmHg, wskazuje na możliwość wystąpienia takiego źródła błędu.Ponieważ dane zostały zarejestrowane przez badaczy, niemożliwe było ustalenie, co spowodowało tak dużą zmianę i ustalenie, czy odczyty były dokładne.Aby zachować integralność badania, wartości te zarejestrowano i włączono do kohorty badawczej.Ponadto ręcznie rejestrowaliśmy dane BP w odstępach 5-minutowych, ale podejrzewamy, że analiza elektronicznie zebranych danych ciągłego monitorowania NIBP może ujawnić częstsze niespójności między pomiarami IBP i NIBP.
Nasze dane są nowe, ponieważ pochodzą od pacjentów w znieczuleniu ogólnym, ale są spójne z wcześniejszymi badaniami porównującymi korelację inwazyjnych i nieinwazyjnych pomiarów ciśnienia krwi.Częstotliwość klinicznie istotnych nieprawidłowości w zakresie NIBP potwierdza znaczenie monitorowania NIBP, gdy prawdopodobne są wahania hemodynamiczne lub gdy te wahania są szczególnie niebezpieczne.Ponadto NIBP w dolnej części nogi z większym prawdopodobieństwem powodowało klinicznie istotne odchylenie od inwazyjnie mierzonego średniego ciśnienia tętniczego niż NIBP w górnej części ramienia.Biorąc pod uwagę nasze wyniki, decyzje dotyczące założenia mankietu nie powinny być arbitralne, lecz raczej zalecamy, aby podczas śródoperacyjnego monitorowania ciśnienia krwi, o ile to możliwe, używać ramienia.
1. Mogane P. Czy pomiar ciśnienia krwi u dzieci jest ważny?Ćwicz S Afr Fam.2013;55(Załącznik 1):S36–S39.
2. Walsh M., Devereux PJ, Garg AS i in.Związek między średnim śródoperacyjnym ciśnieniem tętniczym a wynikami klinicznymi po operacjach niekardiochirurgicznych: empiryczna definicja niedociśnienia.Anestezjologia.2013;119:507–515.
3. Salmasi V, Maheshwari K, Jan D i in.Związek pomiędzy śródoperacyjnym niedociśnieniem (definiowanym jako spadek w stosunku do wartości początkowej lub bezwzględnego progu) a ostrym uszkodzeniem nerek i mięśnia sercowego po operacji niekardiochirurgicznej.Anestezjologia.2017;126:47-65.
4. Biiker JB, Persun S, Pilen L i in.Śródoperacyjne niedociśnienie i okołooperacyjny udar niedokrwienny mózgu po operacjach ogólnych.Anestezjologia.2012;116:658–664.
5. McCann ME, Schouten ANJ, Dobija N i in.Encefalopatia pooperacyjna u niemowląt: czynniki okołooperacyjne, na które należy zwrócić uwagę.Pediatria.2014;133:e751–757.
6. Alpert BS, Quinn D, Gallik D. Oscylometryczne ciśnienie krwi: recenzja klinicysty.Nadciśnienie tętnicze J Am Soc.2014;12:930–938.
[PubMed] 7. Barash PG, Cullen BF, Stolting RK, Kakhalan MK, Stock MS, Ortega R. Znieczulenie kliniczne.Wydanie 7.Filadelfia, Pensylwania: LWW;2013: 706-709.
8. Meyer S, Sander J, Graber S, Gottschling S, Gortner L. Zgodność między inwazyjnym i nieinwazyjnym ciśnieniem krwi u wcześniaków niezależnie od masy urodzeniowej i wieku ciążowego.Journal of Pediatric Child Health.2010;46:249–254.
9. O'Shea J., Dempsey EM Porównanie pomiarów ciśnienia krwi u noworodków.Jestem J. Perinatol.2009;26:113-116.
10. Holt TR, Withington DE, Mitchell E. Jakiej presji wierzyć?Porównanie bezpośredniego i pośredniego pomiaru ciśnienia krwi na oddziale intensywnej terapii pediatrycznej.Pediatric Crit Care Med.2011;12:e391 – e394.
11. Joffe R., Duff J., Guerra GG, Pugh J., Joffe AR Dokładność cewników tętniczych i nieinwazyjnych mankietów do pomiaru ciśnienia krwi u dzieci w stanie krytycznym.Krytyczna opieka.2016;20:177.
12. Ray S., Rogers L., Noren DP i in.Ryzyko nadmiernego rozpoznania niedociśnienia u dzieci: analiza porównawcza ponad 50 000 pomiarów ciśnienia krwi.Medycyna intensywnej terapii.2017;43(10):1540–1541.
13. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ i in.Zalecenia dotyczące pomiaru ciśnienia krwi u ludzi i zwierząt laboratoryjnych: profesjonalne oświadczenie Podkomisji ds. Edukacji Zawodowej i Publicznej Komisji ds. Badań nad Nadciśnieniem Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego.cykl.2005;111:697–716.
14. Clark JA, Li-Lai MV, Sarnaik A., Mattu TK Różnice pomiędzy bezpośrednim i pośrednim pomiarem ciśnienia krwi przy użyciu różnych opcji mankietu.Pediatria.2002;110:920-923.
15. Manta S, Roizen MF, Fleisher LA, Thisted R, Foss J. Porównanie parametrów klinicznych: standardy raportowania dla analiz Blanda i Altmana.Znieczulenie i komfort.2000;90:593–602.
[PubMed] 16. Froysteter AB, Tumin D, Whitaker EE i in.Zmiany tkanek i dotlenienie mózgu po znieczuleniu rdzeniowym u niemowląt: badanie prospektywne.J Anes.2018;32:288–292.
17. Skróć mnie.Bezinwazyjny pomiar ciśnienia krwi w kończynach górnych i dolnych u dzieci w znieczuleniu.Znieczulenie pediatryczne.2000;10:591–593.
18. O'Brien E, Petrie J, Littler W i in.Protokół Brytyjskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego dotyczący oceny automatycznych i półautomatycznych urządzeń do pomiaru ciśnienia krwi ze szczególnym uwzględnieniem systemów dynamicznych.G Nadciśnienie.1990;8:607–619.
19. Cat S, Lerman J, Anderson B. Praktyka znieczulenia u niemowląt i dzieci.5. edycja.Filadelfia: Elsevier, 2013.
20. de Graaff JK, Pasma W, van Buuren S i in.Nieinwazyjne wartości referencyjne ciśnienia krwi u dzieci podczas znieczulenia: wieloośrodkowe retrospektywne obserwacyjne badanie kohortowe.Anestezjologia.2016;125(5):904–913.
21. Dannevig I, Dale HC, Liestøl K, Lindemann R. Ciśnienie krwi noworodków: trzy nieinwazyjne monitory ciśnienia oscylometrycznego a inwazyjny pomiar ciśnienia krwi.Dziennik Pediatrii .2005;94:191–196.
22. Papadopoulos G, Mike S, Elisaf M. Ocena skuteczności trzech tonometrów oscylometrycznych u noworodków za pomocą symulatora.Monitorowanie ciśnienia krwi.1999;4:27-33.
23. Diproz GK, Evans D.Kh., Archer LN, Leven MI Dinamap nie jest w stanie wykryć niskiego ciśnienia krwi u niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową.Dziecko Arch Disa.1986;61:771–773.
24. Systemy medyczne firmy Philips.510(k) Powiadomienie o przedsprzedaży oprogramowania Intellivue Information Center.Silver Springs, Maryland: Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych, Agencja ds. Żywności i Leków; 2019. Dostępne pod adresem: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20MEDICAL%20SYSTEMS&DeviceName=&Type=&ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=dd%5Fdesc. 2019. Dostępne pod adresem: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20MEDICAL%20SYSTEMS&DeviceName=&Type=&ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=dd%5Fdesc. 2019. Domyślny adres: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20MEDICAL%20SYSTEMS&DeviceName=&Type= &ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=dd%5Fdesc. 2019. Dostępne pod adresem: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20MEDICAL%20SYSTEMS&DeviceName=&Type= &ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=dd%5Fdesc. 2019. Źródło: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20MEDICAL%20SYSTEMS&DeviceName=&Type=&ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=dd%5Fdesc. 2019. Źródło: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20MEDICAL%20SYSTEMS&DeviceName=&Type=&ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=dd%5Fdesc. 2019. Domyślny adres: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20MEDICAL%20SYSTEMS&DeviceName=&Type= &ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=dd%5Fdesc. 2019. Dostępne pod adresem: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20MEDICAL%20SYSTEMS&DeviceName=&Type= &ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=dd%5Fdesc.Stan na 14 sierpnia 2019 r
Czas publikacji: 8 sierpnia 2022 r