השוואה של מדידות לחץ דם בגפיים העליונות והתחתונות עם מדידות לחץ דם בילדים בהרדמה כללית
סת' הייז, 1 רבקה מילר, 1 אמבריש פאטל, 2, 3 דמיטרי טומין, 1, 2 Hina Valiya, 1 מוחמד חכים, 1 פייזאן סייד, 1 Joseph D. Tobias 1, 2, 41 המחלקה להרדמה ורפואת כאב, מחלקת הילדים הלאומית. בית חולים קולומבוס, אוהיו 43205, ארה"ב;2 המחלקה לרפואת ילדים, אוניברסיטת אוהיו סטייט, קולומבוס, אוהיו, 43210, ארה"ב;3 יחידה לטיפול נמרץ ילדים, בית החולים הלאומי לילדים, קולומבוס, אוהיו, 43205, ארה"ב;4 המחלקה להרדמה וטיפול בכאב, אוניברסיטת אוהיו סטייט, קולומבוס, OH 43210, ארה"ב מחבר מקביל: סת' הייז המחלקה להרדמה וטיפול בכאב, בית החולים הלאומי לילדים, 700 Children's Drive, Columbus, OH 43205, ארה"ב טלפון +1 614 722 פקס +1 614 722 4203 קריאת צינורות לחץ דם פולשני (IBP) לעומת מדידות של לחץ דם לא פולשני (NIBP) עם חפתים אוסילומטריים של הגפיים העליונות והתחתונות בתינוקות וילדים בהרדמה כללית.חולים ושיטות.המחקר שלנו כלל מטופלים מתחת לגיל 10 שנים אם קיבלו הרדמה כללית ותכננו צנתור עורק רדיאלי.IBP נמדד כל 5 דקות עם מתמר הידרודינמי, ו-NIBP נמדד עם שני אוסצילוסקופים עם חפתים בגודל מתאים המונחים על הזרוע העליונה ועל הרגל התחתונה, ו-10 מדידות נלקחו על כל מטופל.תוצאות: במחקר השתתפו 18 בנים ו-12 בנות בגילאי 0 עד 8 שנים.ב-300 נקודות נתונים, ההבדל המוחלט בין לחץ העורקי הממוצע (MAP) לבין מדידות פולשניות היה 7 ± 7 מ"מ כספית.אומנות.(טווח: 0-52 מ"מ כספית).ההבדל המוחלט בין מדידת SBP ברגל לשיטה הפולשנית היה 8 ± 8 מ"מ כספית.אומנות.(טווח: 0-52 מ"מ כספית). למרות ששני אתרי המדידה הלא פולשניים הדגימו סטייה תכופה מדידה פולשנית, סטיות גדולות היו שכיחות יותר כאשר BP נמדד ברגל (81 מתוך 298 תצפיות (27%) בסטייה של יותר מ-10 מ"מ כספית) בהשוואה לזרוע (60 מתוך 300 תצפיות) (20%) סטייה ב->10 מ"מ כספית. מסקנה: התדירות של סטיית NIBP מובהקת מבחינה קלינית בילדים בהרדמה כללית תומכת בחשיבות של ניטור IBP כאשר תנודות המודינמיות צפויות ותהיינה מזיקות במיוחד. למרות ששני אתרי המדידה הלא פולשניים הדגימו סטייה תכופה מדידה פולשנית, סטיות גדולות היו שכיחות יותר כאשר BP נמדד ברגל (81 מתוך 298 תצפיות (27%) בסטייה של יותר מ-10 מ"מ כספית) בהשוואה לזרוע (60 מתוך 300 תצפיות) (20%) סטייה ב->10 מ"מ כספית. מסקנה: התדירות של סטיית NIBP מובהקת מבחינה קלינית בילדים בהרדמה כללית תומכת בחשיבות של ניטור IBP כאשר תנודות המודינמיות צפויות ותהיינה מזיקות במיוחד.למרות ששני אתרי המדידה הלא פולשניים הראו סטיות תכופות מהמדידה הפולשנית, סטיות גדולות היו שכיחות יותר עם מדידות לחץ דם ברגליים (81 מתוך 298 תצפיות (27%), סטיות של יותר מ-10 מ"מ כספית) בהשוואה לזרוע (60 מתוך 300 תצפיות) .(20%), סטייה ביותר מ-10 מ"מ כספית.אומנות.).סיכום.התדירות של הפרעות NIBP משמעותיות מבחינה קלינית בילדים בהרדמה כללית מאשרת את החשיבות של ניטור NIBP כאשר תנודות המודינמיות צפויות ויכולות להזיק במיוחד.尽管两个非侵入性测量部位都显示出与侵入性测量的频繁偏差，但与缈3臂尽但丬手00次）相比，在腿部测量的BP（298 次观察中的81 次（27 %）偏差> 10 מ"מ כספית）更常见(20%) 偏差> 10 מ"מ כספית)。尽管 两 个 非侵入性 测量 部位 都 出 与 侵入性 测量 频繁 偏差 ， 但 丬 但 万的 的 的 的 次） 相比 ， 在 测量 的 的 bp （298 次 中 的 81 次 （27 （27 （27 （27 （27 %）偏差> 10 מ"מ כספית）更常见(20%) 偏差> 10 מ"מ כספית). Хотя оба неинвазивных места измерения показали частые отклонения от инвазивных измерений, АЕД, 28 מינואר 2018 юдений (27) по сравнению с рукой (60 из 300 наблюдений) %), отклонение> 10 мм рт.ст.) чаще (20 % отклонение). למרות ששני אתרי המדידה הלא פולשניים הראו סטיות תכופות ממדידות פולשניות, לחץ דם נמדד ברגל (81 מתוך 298 תצפיות (27) בהשוואה לזרוע (60 מתוך 300 תצפיות)%), סטייה > 10 מ"מ כספית) לעתים קרובות יותר ( 20% סטייה). > 10 מ"מ рт.ст.). > 10 מ"מ כספית).מסקנות.התדירות של הפרעות NIBP משמעותיות מבחינה קלינית בילדים בהרדמה כללית מאשרת את החשיבות של ניטור NIBP כאשר תנודות המודינמיות צפויות ומזיקות במיוחד.בהשוואה לערכי NIBP שהושגו בזרוע העליונה, סביר יותר ש-NIBP שנמדד ברגל התחתונה יגרום לסטייה משמעותית מבחינה קלינית מהלחץ העורקי הממוצע שנמדד באופן פולשני.מילות מפתח: לחץ דם פולשני, לחץ דם לא פולשני, שרוול לחץ דם.
ניטור לחץ הדם (BP) היה חשוב בבטיחות של הרדמה כללית מאז אישור מד לחץ הדם על ידי ד"ר הארווי קושינג בתחילת המאה ה-19.מאז 1986, זה היה התקן הנדרש על ידי האגודה האמריקאית של מרדימים (ASA) במהלך כל תקופת הרדמה כללית.מכיוון שמדידות לחץ דם מנחות החלטות מפתח לגבי ניהול פרי ניתוחי, אי דיוק יכול לסבך את האבחון והטיפול בזמן של אי יציבות המודינמית.מרדימי ילדים מחליטים לעתים קרובות לתת נוזלים, מוצרי דם ואינוטרופים על סמך סטיות מלחץ דם "נורמלי".1 מכיוון שיתר לחץ דם ויתר לחץ דם תוך ניתוחיים הוכחו כקשורים לסיבוכים שלאחר הניתוח, כולל אי ספיקת כליות חריפה, אנצפלופתיה, אוטם שריר הלב, שבץ ותמותה מוגברת של 30 יום, מדידות לחץ דם לא מדויקות עלולות להוביל להפרעות בלחץ דם מזיקות שאינן ניתנות לזיהוי.2-5
במהלך הניתוח, ניתן למדוד את לחץ הדם באופן לא פולשני עם שרוול לחץ דם אוסילומטרי (NIBP) או פולשני עם צינורית עורקית (IBP).שרוול אוסילומטרי חוסם את העורק של המטופל על ידי ניפוחו ללחץ מעל לחץ הדם הסיסטולי (SBP) של המטופל ולאחר מכן מדידת תנודות בלחץ כאשר השרוול מתרוקן בהדרגה.הנקודה שבה הלחץ משתנה הכי הרבה היא הלחץ העורקי הממוצע (MAP).SBP ולחץ דם דיאסטולי (DBP) מחושבים לאחר מכן על סמך לחץ עורקי ממוצע ומודלים אוסצילומטריים.האלגוריתמים לחישובים אלה הם קנייניים ותלויים ביצרן שרוול NIBP.6 לעומת זאת, צינורות עורקים פולשניים מודדים SBP ו-DBP ישירות מגלי דופק לחץ.MAP נגזר מהערכים הללו.7
מספר מחקרים חקרו את הקשר של VBP עם NIBP בילדים עם תוצאות מעורבות. בשנת 2010, Meyer וחב' ערכו מחקר שהראה הטיה נמוכה (<1 מ"מ כספית) בניתוח Bland-Altman של לחצים עורקים ממוצעים לא פולשניים בפגים והציעו שהמתאם בין IBP ל-NIBP השתפר ככל שטכנולוגיית NIBP התקדמה. .8 עם זאת, O'Shea וחב' ציינו נטייה לערכי NIBP מוגברים באופן שקרי באוכלוסיית חולים זו למרות פיתוח התקני NIBP חדשים ומתוחכמים יותר, גם כאשר בוטלו גורמים מבלבלים אפשריים כגון גודל השרוול ורמת הפעילות.9 מחקרים נוספים העריכו מדידות לחץ דם בחולים ילדים החולים במחלה קשה. בשנת 2010, Meyer וחב' ערכו מחקר שהראה הטיה נמוכה (<1 מ"מ כספית) על ניתוח Bland-Altman של לחצים עורקים ממוצעים לא פולשניים בפגים והציעו שהמתאם בין IBP ל-NIBP השתפר כטכנולוגיית NIBP עם זאת, O'Shea וחב' ציינו נטייה לערכי NIBP מוגברים באופן שקרי באוכלוסיית חולים זו למרות פיתוח של מכשירי NIBP חדשים ומתוחכמים יותר, גם כאשר גורמים מבלבלים אפשריים כגון גודל השרוול ורמת הפעילות בוטלו. .9 מחקרים נוספים העריכו מדידות לחץ דם בחולים ילדים החולים במחלה קשה. В 2010 г.מאייר и соавторы провели исследование, показывающее низкую погрешность (<1 мм рт. ст.) в анализе Бландина-Аннализе го среднего артериального давления у недоношенных детей и предположили, что корреляция межДи И мере того, как технология НИАД .8 Тем не менее, O'Shea et al. בשנת 2010, Meyer וחב' ערכו מחקר שהראה שגיאה נמוכה (<1 מ"מ כספית) בניתוח Bland-Altman של לחץ עורקי ממוצע שנמדד לא פולשני בפגים והציעו שהמתאם בין IBP ו-NIBP השתפר כטכנולוגיית NIBP .8 עם זאת , O'Shea et al.ציין מגמה של ערכי NIBP גבוהים באופן שגוי באוכלוסיית חולים זו למרות הפיתוח של מכשירי NIBP חדשים ומתוחכמים יותר, גם כאשר גורמים מבלבלים אפשריים כמו גודל השרוול ורמת הפעילות בוטלו..9 מחקרים נוספים העריכו מדידות לחץ דם בילדים חולים קשים. 2010 年，מאייר 等人进行了一项研究，显示Bland-Altman 分析对早产儿无创测量罎娳均差(<1 mmHg)，并表明随着NIBP 技术的进步，IBP 和NIBP 之间的相关性有所改善.8 然而，O'Shea 等人指出，尽管开发了更新、更复杂的备复杂的NIBP了袖带尺寸和活动水平等可能的混杂因素，该患者群体的NIBP 值仍有错误升高的趋势。 2010 年 ， מאייר 等 进行 了 一 研究 ， 显示 显示 bland-altman低 偏差 (<1 mmhg) ， 表明 随着 nibp 技术 的 ， ， b 和 nibp 之间 nibp 之间nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间的 相关性 有所 改善 唹善 公善 .8 然茌he尽管 开发 了 更新 、 更 复杂 nibp 设备 ， 即使 消除 了 袖带 尺寸活动 等 可能 的 混杂 ， 该 患者 群体 nibp 值 值 的 nibp 值 值 nibp 值 值 nibp 值 值 值 nibp 值 值有错误升高的趋势。 В 2010 г.Мейер и др.провели исследование, показывающее, что анализ Бланда-Альтмана дает низкую погрешность для нализ. среднего артериального давления у недоношенных детей, и показал, что с развитием технологина НННИ ица между ИАД. בשנת 2010, Meyer et al.ערכו מחקר המראה כי ניתוח Bland-Altman נותן שגיאה נמוכה (<1 מ"מ כספית) עבור לחץ עורקי ממוצע שנמדד לא פולשני בפגים והראה כי עם התפתחות טכנולוגיית NIBP, יש הבדל משמעותי בין IAD.ו-NIBP, המתאמים השתפרו.של האוכלוסייה נמשכת המגמה לעלייה במספר הטעויות.9 מחקר אחר העריך את לחץ הדם בילדים חולים קשים.שניים מהם מצאו "הבדלים גדולים" בין שיטות ניטור פולשניות ובלתי פולשניות והגיעו למסקנה שחוסר הערכת יתר לחץ דם ויתר לחץ דם בחולי PICU עלול להוביל לתת-טיפול.10,11 לעומת זאת, Ray et al.חקר ערכי לחץ דם בשתי יחידות טיפול נמרץ ילדים, ובהתבסס על מגמה של ערכי NIBP ממוצעים ודיאסטוליים נמוכים יותר, הגיע למסקנה שטיפול יתר של יתר לחץ דם יכול להיות בטווח של עד 40%% מהמקרים.12
זה ידוע שיש להשתמש בשרוול בגודל מתאים כדי לקבל את הקריאות הלא פולשניות המדויקות ביותר.איגוד הלב האמריקני (AHA) ממליץ שהרוחב והאורך של שלפוחית השתן הכבולה יהיו 40% ו-80% מהיקף אמצע הזרוע, בהתאמה.13 ידוע היטב ש-NIBP מושפע מהתנועה והפעילות של הנבדק, שכן גירויים חיצוניים יכולים להשפיע על הדיוק של מדידות BP.13,14 למרות שמקורות שגיאה פוטנציאליים אלה במדידות NIBP מוכרים היטב, מידת ההטיה במדידות NIBP בילדים לא אופיינה היטב.אם ניטור לא פולשני נוטה להעריך יתר על המידה או להמעיט בלחץ הדם, הוא עלול לתת ערכים מרגיעים כוזבים בחולים לא יציבים המודינמית.בעת לימוד ערכי NIBP בילדים בהרדמה כללית, תנועות ופעולות של נבדקים אינם נכללים, מה שיכול להוביל למדידות מדויקות יותר.לכן, ביצענו מחקר תצפיתי פרוספקטיבי זה כדי להשוות IBP עם צינורית עורקים עם NIBP שנמדד עם אזיקים אוסצילומטריים בגפיים העליונות והתחתונות בילדים תחת הרדמה כללית.ההשערה העיקרית שלנו היא שקריאות NIBP מעריכות יתר על המידה את BP בהשוואה למכשירים פולשניים.יש מעט נתונים להשוואת קריאות NIBP בגפיים העליונות והתחתונות, כך שההחלטה להשתמש באיבר מסוים היא לעתים קרובות החלטה מעשית המבוססת על קלות הגישה והצורך להימנע מצנתרי IV היקפיים.לכן, המטרה המשנית שלנו הייתה לחקור את המתאם וההטיה בין מדידות NIBP של הכתף והרגל התחתונה.
המחקר אושר על ידי המועצה לביקורת מוסדית (IRB) של בית החולים הלאומי לילדים (קולומבוס, אוהיו, ארה"ב) ונערך בהתאם להצהרת הלסינקי.המחקר רשום ב-Clinicaltrials.gov (NCT03220906).בהתאם לזמינות החוקר, 30 חולים גויסו להשלמת המחקר.הסכמה מדעת בעל פה התקבלה מהורי המטופל לפני ההשתתפות במחקר (התקבל ויתור על הסכמה בכתב מה-IRB).מטופלים מתחת לגיל 10, סיווג 1-3 של האגודה האמריקאית של מרדימים, נכללו במחקר שלנו אם הם היו מקבלים הרדמה כללית עם צינורות אלקטיביים של עורק רדיאלי.IBP נמדד באמצעות מתמר לחץ הידרודינמי (Edwards Lifesciences TruWave) עם תצוגת BP רציפה (Philips Intellivue).NIBP נמדד באמצעות שני אוסילוסקופים נפרדים מאותו מותג (Philips Intellivue) עם חפתים בגודל מתאים (בהתאם להנחיות AHA) המוחלים על הזרוע העליונה ועל הרגל התחתונה.
לחץ סיסטולי, דיאסטולי וממוצע עורקי (MAP) ב-3 נקודות (עורק רדיאלי, שרוול זרוע וחפת רגליים) תועדו במרווחים של 5 דקות עם 10 מדידות למטופל.עבור חולים שעברו מעקף לב-ריאה תוך ניתוחי (CPB), התקבלו 5 אינדיקציות לפני תחילת ה-CPB ו-5 אינדיקציות התקבלו לאחר השלמת המעקף.בוצע ניתוח הספק ראשוני עבור בדיקת הפרופורציה של מדגם אחד.חישבנו שהמחקר ידרוש כוח של 80% ב-185 מקרים כדי להדגים שיעור שגיאה גדול מ-10% עבור מדידות לא פולשניות, עם שיעור שגיאה מקסימלי של 5% ורמת מובהקות סטטיסטית של 95%.ההרשמה הצטמצמה לאחר ש-30 חולים גויסו עבור סך של 300 תצפיות BP.
התוצאה העיקרית הייתה הטיה משמעותית מבחינה קלינית כפי שהוגדרה על ידי הסטייה של BP של יותר מ-5 מ"מ כספית בין IBP ל-NIBP. התוצאה העיקרית הייתה הטיה משמעותית מבחינה קלינית כפי שהוגדרה על ידי הסטייה של BP של יותר מ-5 מ"מ כספית בין IBP ל-NIBP. Первичным исходом была клинически значимая систематическая ошибка, определяемая отклонением АмДр 5. התוצאה העיקרית הייתה הטיה משמעותית מבחינה קלינית, שהוגדרה כסטיית לחץ דם מעל 5 מ"מ כספית.אומנות.בין IBP ל-NIBP.主要结果是临床上显着的偏差，定义为IBP 和NIBP 之间的BP 偏差> 5 מ"מ כספית.主要结果是临床上显着的偏差， 定义为Первичной конечной точкой было клинически значимое отклонение, определяемое как отклоненрие АД> 5 м. נקודת הסיום העיקרית הייתה סטייה מובהקת מבחינה קלינית, המוגדרת כסטיית לחץ דם מעל 5 מ"מ כספית.אומנות.בין IBP ל-NIBP.כמו כן, חקרנו את התרחשותן של סטיות גדולות מ-10 מ"מ כספית.נתונים רציפים בין אתרים הושוו באמצעות ניתוח Bland-Altman.15 בניתוח רב-משתני, השתמשנו באפקטים מעורבים כדי להדגים את ההבדל המוחלט בין NIBP ל-IBP כפונקציה של NIBP, גיל, מין, משקל ותנוחת המטופל (נוטה או שכיבה) באופן ליניארי עם הישנות אקראית ברמת המטופל. היירוט האקראי ברמת המטופל שימש כדי להסביר את גורמי המטופל שלא נכללו במפורש במודל, אך עדיין השתנו בין המטופלים.16 ניתוח הנתונים בוצע באמצעות Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP), ו-p<0.05 נחשב מובהק סטטיסטית. היירוט האקראי ברמת המטופל שימש כדי להסביר את גורמי המטופל שלא נכללו במפורש במודל, אך עדיין השתנו בין המטופלים.16 ניתוח הנתונים בוצע באמצעות Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP), ו-p<0.05 נחשב מובהק סטטיסטית. Случайный перехват на уровне пациента использовался для учета факторов пациента, которые не были явюнч выко различались между пациентами.16 Анализ данных был выполнен с использованием Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP), <0,05 считалось статистически значимым. יירוט אקראי ברמת המטופל שימש כדי להסביר את גורמי המטופל שלא נכללו במפורש במודל אך עדיין היו שונים בין המטופלים.16 ניתוח הנתונים בוצע באמצעות Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP) ו-p < 0.05 נחשב מובהק סטטיסטית.יירוטים אקראיים ברמת המטופל שימשו כדי להסביר את גורמי המטופל שלא נכללו במפורש במודל אך עדיין השתנו לפי מטופל. 16 使用Stata/IC 14.2（College Station，TX：StataCorp，LP）进行数据分析， p<0.05 被认为具有仟计学有仟计学 16 使用Stata/IC 14.2（College Station，TX：StataCorp，LP）进行数据分析， p<0.05 被认为具有仟计学有仟计学 16 Анализ данных проводили с использованием Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP), p<0,05 считалось статистически значи. 16 ניתוח נתונים בוצע באמצעות Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP), p<0.05 נחשב מובהק סטטיסטית.חוקרים/מחברים לא ישתפו נתונים אישיים של המשתתפים.
המחקר כלל 30 מטופלים, 18 בנים ו-12 בנות בגילאי 0 עד 8 שנים.הניתוח כלל 28 (93%) ניתוחי חזה, 1 (3%) נוירוכירורגיה ו-1 (3%) ניתוח אורטופדי.טבלאות 1 ו-2 מסכמות את הדמוגרפיה של אוכלוסיית המחקר וממוצע ערכי SBP, DBP ו-SBP בכל מיקום.נותחו עשר מדידות לחץ דם או כ-50 דקות עבור כל מטופל, עבור סך של 300 מדידות או 15,000 דקות של ניטור.
בחלקת Bland-Altman (איור 1), השגיאה והדיוק של NIBP (SBP) שנמדדו על הזרוע, ביחס ל-IBP, היו -2 ו-10 מ"מ כספית.אומנות.בהתאמה (מגבלות תאימות של 95%: -21, +17 מ"מ כספית).ההטיה והדיוק של הלחץ העורקי הממוצע ביחס ל-IBP של הרגל היו -5 ו-11 מ"מ כספית.אומנות.בהתאמה (95% מגבולות ההסכם: -26, +16 מ"מ כספית). בהשוואה של IBP ל-NIBP בזרוע, ההבדל המוחלט ב-MAP היה 7±7 מ"מ כספית (טווח: 0-52 מ"מ כספית) כאשר 143 מתוך 300 תצפיות (48%) חרגו ב->5 מ"מ כספית ו-60 מתוך 300 תצפיות (20%) סטייה ב->10 מ"מ כספית. בהשוואה של IBP ל-NIBP בזרוע, ההבדל המוחלט ב-MAP היה 7±7 מ"מ כספית (טווח: 0-52 מ"מ כספית) כאשר 143 מתוך 300 תצפיות (48%) חרגו ב->5 מ"מ כספית ו-60 מתוך 300 תצפיות (20%) סטייה ב->10 מ"מ כספית.כאשר משווים IBP ו-NIBP על הזרוע, ההבדל המוחלט ב-SBP היה 7±7 מ"מ כספית.אומנות.(דיאפאזון: 0–52 מ"מ рт. ст.) при 143 наблюдениях из 300 (48%) с отклонением > 5 мм рт. (טווח: 0-52 מ"מ כספית) עם 143 תצפיות מתוך 300 (48%) עם סטייה של מעל 5 מ"מ כספית.אומנות.ו-60 תצפיות מתוך 300 (20%).отклонение >10 мм рт.ст. סטייה >10 מ"מ כספית比较手臂上的IBP 和NIBP 时，MAP 的绝对差异为7±7 מ"מ כספית（范围：0-52 מ"מ כספית），300 次 4！4观察差>5 מ"מ כספית，300 次观察中的60 次（20%）偏差> 10 מ"מ כספית.比较 手臂 上 的 IBP 和 nibp 时 ， מפה 的 差异 为 为 为 为 为 为 7 mmhg （范围 縡围 縄围 的 0＄ h ： 0-5 מ"מ 3 （（48%） 偏 差> 5 mmhg ， 300 次 中 中 的 60次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 、 60% 倷 （20 מ"מכאשר משווים IBP ו-NIBP על הזרוע, ההבדל המוחלט ב-SBP היה 7±7 מ"מ כספית.(דיאפאזון: 0-52 мм рт.ст.), с отклонениями >5 мм рт.ст. (טווח: 0-52 מ"מ כספית), עם סטיות של מעל 5 מ"מ כספית. в 143 из 300 наблюдений (48%) ו 60 из 300 наблюдений (20%) Отклонение > 10 мм рт.ст. ב-143 מתוך 300 תצפיות (48%) ו-60 מתוך 300 תצפיות (20%) סטייה > 10 מ"מ כספית. בהשוואה של IBP ל-NIBP ברגל, ההבדל המוחלט ב-MAP היה 8±8 מ"מ כספית (טווח: 0-52 מ"מ כספית) כאשר 169 מתוך 298 תצפיות (57%) חרגו ב->5 מ"מ כספית ו-81 מתוך 298 תצפיות (27%) סטייה ב->10 מ"מ כספית. בהשוואה של IBP ל-NIBP ברגל, ההבדל המוחלט ב-MAP היה 8±8 מ"מ כספית (טווח: 0-52 מ"מ כספית) כאשר 169 מתוך 298 תצפיות (57%) חרגו ב->5 מ"מ כספית ו-81 מתוך 298 תצפיות (27%) סטייה ב->10 מ"מ כספית.כאשר משווים VBP עם NIBP על הרגל, ההבדל המוחלט ב-SBP היה 8±8 מ"מ כספית.אומנות.(טווח: 0-52 מ"מ כספית), כאשר 169 מתוך 298 תצפיות (57%) סוטה ביותר מ-5 מ"מ כספית.אומנות.и 81 из 298 наблюдений (27%) отклонение >10 мм рт.ст. ו-81 מתוך 298 תצפיות (27%) סטייה >10 מ"מ כספית.将IBP 与腿部的NIBP 进行比较时，MAP 的绝对差异为8±8 ממ"כ. ）偏差> 5 מ"מ כספית，298 次观察中的81 次（27%）偏差> 10 מ"מ כספית.将 IBP 与 腿部 nibp 进行 时 ， ， מפה 的 差异 为 为 为 8 ± 8 מ"מ כספית （范围 ： 0-52 מ"מ כספית， ： 8 ， 9 ）的 169 次 （（（偏 差> 5 mmhg ， 298 次 观察 的的 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 HIP 81 次））弉弉叉（10%（mmכאשר משווים VBP עם NIBP ברגל, ההבדל המוחלט ב-SBP היה 8 ± 8 מ"מ כספית.אומנות.(דיאפאזון: 0–52 מ"מ рт. ст.), при этом 169 из 298 наблюдений (57%) имели отклонение > 5 мм рт. (טווח: 0-52 מ"מ כספית), כאשר ל-169 מתוך 298 תצפיות (57%) יש סטייה של מעל 5 מ"מ כספית.אומנות.и 1 из 298 наблюдений 81 (27%) отклонения > 10 мм рт.ст. ו-1 מתוך 298 תצפיות 81 (27%) סטיות > 10 מ"מ כספית.
אורז.1. עלילת בלנד-אלטמן של ההתאמה בין מדידות לחץ עורקי ממוצע (MAP) לבין מדידות SBP לא פולשניות.
טבלה 3 מציגה את התוצאות של השוואת SBP ו-DBP בין אתרים.למרות ששני אתרי ה-NIBP הראו סטיות מ-NIBP, סטיות גדולות יותר היו שכיחות יותר כאשר התקבל NIBP ברגליים.טבלה 4 מציגה מודל רב-משתני המחזה את כמות הסטייה של SBP מערכי IBP באמצעות מדידות NIBP בזרועות וברגליים.מגדר, גיל, משקל ומיקום החולה לא היו קשורים להטיה במדידות MAP פולשניות.בהשוואה למדידות NIBP בזרוע, הסטייה המוחלטת של SBP ממדידות IBP הייתה 1.5 מ"מ כספית.אומנות.יותר ברגליים (95% CI: 0.4, 2.6; p = 0.009).השוואה ישירה של NIBP בזרוע עם NIBP ברגל (איור 2) הראתה הבדל מוחלט ב-SBP של 2.5 ± 10 מ"מ כספית.אומנות.(מגבלות הסכמה של 95%: -17.1, +22.0 מ"מ כספית).
טבלה 3 השוואה של לחץ דם עורקי, סיסטולי ודיאסטולי ממוצע בזרועות וברגליים עם צינורית עורקים
טבלה 4 טווח סטייה בין לחץ עורקי ממוצע חזוי לבין מדידה פולשנית באמצעות מודל רגרסיה ליניארית של השפעות מעורבות
אורז.2. עלילת בלנד-אלטמן של ההתאמה בין מדידות לא פולשניות של לחץ עורקי ממוצע (MAP) בזרועות וברגליים.
מחקרים קודמים שהשוו מדידות NIBP ו-IBP בילדים מורדמים מוגבלים.למרות שהנתונים בילודים סותרים, חלק מהמחקרים מצביעים על מגמה לעלייה בלחץ הדם כאשר הם נמדדים באופן לא פולשני.Joffe et al.מצא כי באוכלוסייה קריטית של ילדים, ההבדלים בין מדידות NIBP ו-IBP ב-100 ילדים היו קטנים בממוצע, אך לסטיות התקן, לטווחים בין-רבעוניים ולחלקות בלנד-אלטמן היה טווח רחב של הסכמה.מחקרים אלו לא בוצעו על מטופלים בהרדמה כללית, תכונה שימושית פוטנציאלית של המחקר שלנו שעשוי להפחית טעויות של המטופל בתנועה או בפעילות.עם זאת, בדומה לתוצאות של Ioffe, התוצאות שלנו מראות שלמרות שמדידות IBP ו-NIBP בילדים מורדמים לעיתים קרובות מתואמות זו עם זו, מדידות NIBP אינדיבידואליות לרוב אינן מדויקות, מה שמצביע על הערכת יתר וגם על תת-הערכה של לחץ הדם.הבדלים משמעותיים מבחינה קלינית בשימוש ב-NIBP הופיעו לעתים קרובות במהלך תקופת המחקר.סטיות אלו ב-IBP שהתקבלו ממדידות NIBP של הרגל התחתונה היו גדולות יותר ושכיחות יותר מאשר סטיות שהתקבלו ממדידות NIBP של הכתף.
השוואה של מדידות NIBP בזרועות וברגליים בילדים דווחה בעבר.בשנת 2000, Short et al.חקר NIBP ב-50 ילדים בהרדמה. בילדים מגיל 8 שנים ומטה, לחץ הדם שהתקבל מהרגל התחתונה היה נמוך משמעותית מזה שנמדד מהזרוע העליונה (p<0.05).17 בניגוד לכך, המחקר שלנו השווה את ה-NIBP של הזרוע והרגל למדידות IBP. בילדים מגיל 8 שנים ומטה, לחץ הדם שהתקבל מהרגל התחתונה היה נמוך משמעותית מזה שנמדד מהזרוע העליונה (p<0.05).17 בניגוד לכך, המחקר שלנו השווה את ה-NIBP של הזרוע והרגל למדידות IBP. У детей в возрасте 8 лет и младше АД, измеренное на голени, было значительно ниже, чем измеренное на 5p, 5p. от этого, в нашем исследовании НИАД руки и ноги сравнивали с измерениями НИАД. בילדים בני 8 שנים ומטה, לחץ הדם שנמדד ברגל התחתונה היה נמוך משמעותית מזה שנמדד בזרוע העליונה (p<0.05).17 לעומת זאת, במחקר שלנו, הושוו NIBP זרוע ורגל עם מדידות NIBP.在8 岁及以下儿童中，从小腿测得的血压显着低于从上臂测得的血压)(p<0.05) 8 У детей 8 лет и младше артериальное давление, измеренное на голени, было значительно ниже, чем на плече (<0,05). בילדים בני 8 שנים ומטה, לחץ הדם שנמדד ברגל התחתונה היה נמוך משמעותית מאשר בזרוע העליונה (p<0.05).17 לעומת זאת, המחקר שלנו השווה NIBP של הידיים והרגליים עם מדידות של IBP.התוצאות שלנו הראו ש-BP ו-BP היו שכיחים יותר ברגליים, מה שעשוי להצביע על כך ש-NIBP של העגל פחות אמין מה-NIBP של הזרוע העליונה.
במחקר שלנו, מידת השינוי בלחץ הדם הוערכה באמצעות ערכי סף של 5 ו-10 מ"מ כספית.Art., אשר יש תקדים בהערכת הדיוק של מכשירים אוטומטיים למדידת לחץ דם.18 בעוד הבדל ב-SBP של 5 או 10 מ"מ כספית אמנות.מתאים למבוגרים עם לחץ דם זלוף, חריגות אלו עשויות להיות בולטות יותר בילדים, במיוחד אלו עם לחץ דם גבולי גבוה או נמוך, מכיוון שהלחץ התקין שלהם נמוך יותר.לחץ דם ערות בילדים בני שנתיים (גיל ממוצע של אוכלוסיית המחקר) היה 90-105/55-70.לחץ דם תקין בתינוקות בגילאי 0-3 חודשים הוא 65-85/45-55.אומנות.באחרונים חולים עלולים להוביל להיפרפוזיה חמורה או להיפרפוזיה, בעיה שעלולה להוביל לנזק ולחוסר תפקוד של איברי המטרה.בנוסף, ערכי לחץ דם ערות נורמליים אלה יורדו עוד יותר בהרדמה כללית.עשרים
למרות שאין מגמות עקביות במדידת MAP מעל או נמוך בשני אתרי מדידת NIBP, התוצאות שלנו מרחיבות את הממצאים של מחקרים קודמים שהשוו מדידות BP פולשניות ולא פולשניות בילדים, שציינו שהבדלים בין NIBP ל-IBP שכיחים.חשוב לציין, המחקר שלנו ביטל שגיאות מדידת NIBP שנגרמו על ידי תנועה או פעילות של המטופל בזמן שהמטופלים שלנו היו בהרדמה כללית.התוצאות שלנו מדגישות את הצורך בפיתוח נוסף של מדי לחץ דם מדויקים ולא פולשניים ותפקודים המודינמיים.תדירות השינויים המשמעותיים מבחינה קלינית מאשרת גם את החשיבות של ניטור פולשני כאשר חוסר יציבות המודינמית או יתר לחץ דם קל או תת לחץ דם צפויים להדאיג במיוחד את החולים.
תוצאות המחקר הנוכחי עשויות להיות מוגבלות על ידי מקורות שגיאה פוטנציאליים.אנו רואים ב-IBP את תקן הזהב שלנו להשוואת מדידות NIBP.בעת מדידת לחץ דם פולשני עם מתמר צמוד נוזלים, עלולים להופיע אי דיוקים מדידה יתר או נמוכה בהתאם לגודל הצנתר התוך עורקי, בועות אוויר במערכת, צינורות מעוקמים או דחוסים או צינורית עורקים שנעקרה.9 כיול ראשוני או שגיאות עלולות להתרחש בעת מיקום המתמר בגובה הפרוזדור הימני של המטופל.מדידות NIBP יכולות להיות מושפעות משרוול BP בגודל שגוי או מגירויים חיצוניים.בעוד שמומלץ לעקוב אחר ההמלצות לבחירת שרוול AHA, הבחירה בגודל השרוול היא בסופו של דבר על פי שיקול דעתו של הרופא המרדים.גישה זו יוצרת תהליך בחירת שרוול בהתאם לפרקטיקה הקלינית הסטנדרטית שלנו.הטיות הלחץ הנובעות הן הטיות משמעותיות מבחינה קלינית שצפויות להתרחש מחוץ להיקף מחקר זה.בנוסף, אין המלצת AHA לגודל שרוול לחץ דם עגל, ולכן הספקים התייחסו להמלצות גודל הזרועות של AHA בעת שימוש באזיקי שוק.לא סביר שרמת הפעילות של המטופל תשתנה בהרדמה כללית, אך ייתכן דחיסה חיצונית של השרוול על ידי המנתח, הציוד או צוות חדר הניתוח.
המחקר שלנו השווה מדידות לחץ עורקי ממוצע שהתקבלו ישירות ממדידות תנודות שרוול לבין אלו שהתקבלו מצורות גל פולסי לחץ פולשניות.באופן דומה, ה-SBP וה-DBP שהתקבלו של השרוול המתנודד הושוו לערכים שנמדדו ישירות של גל לחץ הדופק.לא התייחסנו לגורמים מבלבלים פוטנציאליים כגון שימוש בתרופות כלי דם, וכיווץ כלי דם רדיאלי עשוי להגביר את השגיאה בין IBP ל-NIBP.כמו כן, חשוב לציין כי לחץ הדם יכול להשתנות בחלקים שונים של הגוף.הסטיות שנמצאו בין NIBP ברגליים לבין BP בזרועות (פולשניות או לא פולשניות) עשויות לשקף את ההבדלים האמיתיים בלחץ הדם במקומות אלו.בנוסף, רבים מהמטופלים שלנו עוברים ניתוח בית החזה, אשר יכול להשפיע יותר על לחץ הדם בזרועות מאשר ברגליים.למרות שלא שלטנו באופן מפורש אם מדידות NIBP ו-IBP בוצעו באותו או באתרי מטופלים שונים, השתמשנו ברגרסיה של אפקטים מעורבים כדי לקחת בחשבון גורמים ברמת המטופל שלא נכללו במפורש במודל שלנו.לפיכך, השפעות אקראיות ספגו את ההבדלים הללו ברמת המטופל, שהיו קבועים בין תצפיות על אותו מטופל.למרות שקריטריוני ההכללה שלנו למחקר היו ילדים מתחת לגיל 10, למעשה רוב החולים שלנו היו צעירים בהרבה.לכן, ייתכן שהתוצאות שלנו לא יוכללו לילדים גדולים יותר.התוצאות שלנו הוגבלו גם על ידי ציוד הניטור שבו נעשה שימוש.ישנם הבדלים בקריאת לחץ הדם בין יצרני המסכים השונים.יצרני שרוול אוסילומטרי משתמשים באלגוריתמים קנייניים שונים והתוצאות שלנו ישימות רק למכשירים המשמשים במחקר שלנו.13:21–24
העובדה שכמה ערכים שונים מקריאות IBP ביותר מ-30-40 מ"מ כספית מצביעה על אפשרות של מקור שגיאה כזה.מכיוון שהנתונים תועדו על ידי החוקרים, אי אפשר היה לקבוע מה גרם לשינוי כה גדול ולקבוע אם הקריאות היו מדויקות.כדי לשמור על שלמות המחקר, ערכים אלו נרשמו ונכללו בקבוצת המחקר.בנוסף, הקלטנו באופן ידני נתוני BP במרווחים של 5 דקות, אך אנו חושדים שניתוח של נתוני ניטור NIBP רציף שנאספו באופן אלקטרוני עשוי לחשוף חוסר עקביות תכופים יותר בין מדידות IBP ו-NIBP.
הנתונים שלנו חדשים מכיוון שהם מגיעים ממטופלים בהרדמה כללית, אך הם תואמים למחקרים קודמים שהשוו את המתאם של מדידות לחץ דם פולשניות ולא פולשניות.התדירות של הפרעות NIBP משמעותיות מבחינה קלינית מאשרת את החשיבות של ניטור NIBP כאשר סבירות לתנודות המודינמיות או כאשר תנודות אלו מסוכנות במיוחד.בנוסף, סביר להניח ש-NIBP ברגל התחתונה תגרום לסטייה משמעותית קלינית מלחץ עורקי ממוצע שנמדד בצורה פולשנית מאשר NIBP בזרוע העליונה.בהתחשב בתוצאות שלנו, החלטות לגבי מיקום השרוול אינן צריכות להיות שרירותיות, אלא אנו ממליצים להשתמש בזרוע בכל פעם שניתן במהלך ניטור לחץ דם תוך ניתוחי.
1. Mogane P. האם מדידת לחץ דם חשובה בילדים?תרגול S Afr Fam.2013;55(נספח 1):S36–S39.
2. Walsh M., Devereux PJ, Garg AS et al.קשר בין לחץ עורקי ממוצע תוך ניתוחי לתוצאה קלינית לאחר ניתוח לא לבבי: הגדרה אמפירית של תת לחץ דם.הרדמה.2013;119:507–515.
3. Salmasi V, Maheshwari K, Jan D, et al.קשר בין יתר לחץ דם תוך ניתוחי (מוגדר כירידה מהסף הבסיסי או הסף המוחלט) לבין פגיעה חריפה בכליות ובשריר הלב לאחר ניתוח לא לבבי.הרדמה.2017;126:47-65.
4. Biiker JB, Persun S, Pilen L, et al.תת לחץ דם תוך ניתוחי ושבץ איסכמי פרי ניתוחי לאחר ניתוח כללי.הרדמה.2012;116:658–664.
5. McCann ME, Schouten ANJ, Dobija N, et al.אנצפלופתיה לאחר ניתוח בתינוקות: גורמים perioperative שיש לדאוג לגביהם.רפואת ילדים.2014;133:e751–757.
6. אלפרט BS, Quinn D, Gallik D. לחץ דם אוסילומטרי: סקירה של קלינאי.J Am Soc יתר לחץ דם.2014;12:930–938.
[PubMed] 7. Barash PG, Cullen BF, Stolting RK, Kakhalan MK, Stock MS, Ortega R. Clinical anesthesia.מהדורה 7.פילדלפיה, הרשות הפלסטינית: LWW;2013: 706-709.
8. Meyer S, Sander J, Graber S, Gottschling S, Gortner L. התאמה בין לחץ דם פולשני ולא פולשני בפגים ללא קשר למשקל לידה או גיל הריון.כתב עת לבריאות הילד בילדים.2010;46:249–254.
9. O'Shea J., Dempsey EM השוואה של מדידות לחץ דם בילודים.Am J. Perinatol.2009;26:113-116.
10. Holt TR, Withington DE, Mitchell E. איזה לחץ להאמין?השוואה בין מדידת לחץ דם ישירה למדידת לחץ דם עקיפה ביחידה לטיפול נמרץ ילדים.Pediatric Crit Care Med.2011;12:e391–e394.
11. Joffe R., Duff J., Guerra GG, Pugh J., Joffe AR דיוק של צנתורים עורקים ואזיקי לחץ דם לא פולשניים בילדים חולים במחלה קשה.טיפול נמרץ.2016;20:177.
12. Ray S., Rogers L., Noren DP et al.סיכון לאבחון יתר של תת לחץ דם בילדים: ניתוח השוואתי של למעלה מ-50,000 מדידות לחץ דם.רפואת טיפול נמרץ.2017;43(10):1540–1541.
13. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ et al.המלצות למדידת לחץ דם בבני אדם וחיות מעבדה: הצהרה מקצועית מוועדת המשנה לחינוך מקצועי וציבורי של הוועדה לחקר יתר לחץ דם של איגוד הלב האמריקאי.מחזור.2005;111:697–716.
14. Clark JA, Li-Lai MV, Sarnaik A., Mattu TK הבדלים בין מדידת לחץ דם ישירה ועקיפה באמצעות אפשרויות שרוול שונות.רפואת ילדים.2002;110:920-923.
15. Manta S, Roizen MF, Fleisher LA, Thisted R, Foss J. השוואת פרמטרים קליניים: תקני דיווח לניתוחים של Bland ו-Altman.הרדמה ונוחות.2000;90:593–602.
[PubMed] 16. Froysteter AB, Tumin D, Whitaker EE, et al.שינויים ברקמות וחמצון המוח לאחר הרדמה בעמוד השדרה בתינוקות: מחקר פרוספקטיבי.J Anes.2018;32:288–292.
17. קצר אותי.מדידה לא פולשנית של לחץ דם בגפיים העליונות והתחתונות בילדים בהרדמה.הרדמת ילדים.2000;10:591–593.
18. O'Brien E, Petrie J, Littler W, et al.פרוטוקול British Hypertension Society להערכת מכשירי לחץ דם אוטומטיים וחצי אוטומטיים תוך התייחסות מיוחדת למערכות דינמיות.G יתר לחץ דם.1990;8:607–619.
19. Cat S, Lerman J, Anderson B. תרגול ההרדמה בתינוקות וילדים.מהדורה 5.פילדלפיה: Elsevier, 2013.
20. de Graaff JK, Pasma W, van Buuren S, et al.ערכי ייחוס לא פולשניים של לחץ דם בילדים במהלך הרדמה: מחקר עוקבה תצפיתי רטרוספקטיבי רב-מרכזי.הרדמה.2016;125(5):904–913.
21. Dannevig I, Dale HC, Liestøl K, Lindemann R. לחץ דם ילודים: שלושה מדידות לחץ אוסצילומטרי לא פולשניות לעומת מדידת לחץ דם פולשנית.כתב עת לרפואת ילדים.2005;94:191–196.
22. Papadopoulos G, Mike S, Elisaf M. הערכת היעילות של שלושה טונומטרים אוסילומטריים בילודים באמצעות סימולטור.ניטור לחץ דם.1999;4:27-33.
23. Diproz GK, Evans D.Kh., Archer LN, Leven MI Dinamap אינה יכולה לזהות לחץ דם נמוך בתינוקות במשקל לידה נמוך מאוד.ילד קשת דיס.1986;61:771–773.
24. מערכות רפואיות של פיליפס.510(k) הודעת מכירה מוקדמת עבור תוכנת Intellivue Information Center.סילבר ספרינגס, MD: משרד הבריאות ושירותי האנוש האמריקאי, מינהל המזון והתרופות; 2019. זמין בכתובת: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20MEDICAL&Typ%20SYSTEMS =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=dd%5Fdesc. 2019. זמין בכתובת: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20MEDICAL&Typ%20SYSTEMS =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=dd%5Fdesc. 2019. כתובת אתר: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSIIP&KNumber=&ICAL%20PHTName&Applicant%20PH = &ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&%5Fdescdd. 2019. זמין בכתובת: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20MEDICAL&Typ%20SYSTEM=DSI&KNumber =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=dd%5Fdesc. 2019. 可从：https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20SYSTEMSEMEDICAL%20SYSTEMDICALYP&PHILIPS%20SYSTEMSEDICAL%20Edvice%20Edvice%20 =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=dd%5Fdesc。 2019. 可从：https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20SYSTEMSEMEDICAL%20SYSTEMDICALYP&PHILIPS%20SYSTEMSEDICAL%20Edvice%20Edvice%20 =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=dd%5Fdesc。 2019. כתובת אתר: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSIIP&KNumber=&ICAL%20PHTName&Applicant%20PH = &ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&%5Fdescdd. 2019. זמין בכתובת: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20MEDICAL&Typ%20SYSTEM=DSI&KNumber =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=dd%5Fdesc.נכון ל-14 באוגוסט 2019
זמן פרסום: אוגוסט-08-2022