Ylemmän ja alemman verenpaineen mittausten vertailu

Verenpainemittausten vertailu ylä- ja alaraajoissa verenpainemittauksiin yleisanestesiassa olevilla lapsilla
Seth Hayes, 1 Rebecca Miller, 1 Ambrish Patel, 2, 3 Dmitry Tumin, 1, 2 Hina Valiya, 1 Mohammed Hakim, 1 Fayzaan Syed, 1 Joseph D. Tobias 1, 2, 41 Anestesiologian ja kipulääketieteen laitos, National Children's Hospital Columbus, Ohio 43205, USA;2 Department of Pediatrics, Ohio State University, Columbus, Ohio, 43210, USA;3 Pediatric Intensive Care Unit, Children's National Hospital, Columbus, Ohio, 43205, USA;4 Anestesiologian ja kivunhallinnan osasto, Ohio State University, Columbus, OH 43210, USA Vastaava kirjoittaja: Seth Hayes Anestesiologian ja kivunhallinnan osasto, Children's National Hospital, 700 Children's Drive, Columbus, OH 43205, USAPuh. +1 621420 70 +1 614 722 4203 Invasiivisen verenpaineen (IBP) putkilukemat verrattuna ei-invasiiviseen verenpaineen (NIBP) mittaukseen ylä- ja alaraajojen oskillometrisilla mansetilla vauvoilla ja lapsilla yleisanestesiassa.POTILAAT JA MENETELMÄT.Tutkimuksemme sisälsi alle 10-vuotiaita potilaita, jotka saivat yleisanestesian ja suunnittelivat säteittäisvaltimon katetrointia.IBP mitattiin 5 minuutin välein hydrodynaamisella anturilla ja NIBP mitattiin kahdella oskilloskoopilla, joissa oli sopivan kokoiset mansetit olkavarteen ja sääreen, ja jokaisesta potilaasta tehtiin 10 mittausta.Tulokset: Tutkimukseen osallistui 18 poikaa ja 12 tyttöä iältään 0-8 vuotta.300 datapisteessä absoluuttinen ero käsivarren keskimääräisen valtimopaineen (MAP) ja invasiivisten mittausten välillä oli 7 ± 7 mmHg.Taide.(väli: 0–52 mmHg).Absoluuttinen ero jalan verenpaineen mittauksen ja invasiivisen menetelmän välillä oli 8 ± 8 mm Hg.Taide.(väli: 0–52 mmHg). Vaikka molemmissa ei-invasiivisissa mittauskohdissa havaittiin toistuvia poikkeamia invasiivisista mittauksista, suuret poikkeamat olivat yleisempiä, kun verenpaine mitattiin jalassa (81 havainnosta 298:sta (27 %), jotka poikkesivat >10 mmHg:stä) verrattuna käsivarteen (60 havainnosta 300:sta). (20 %), jotka poikkeavat > 10 mmHg). Johtopäätös: Kliinisesti merkittävien NIBP-poikkeamien esiintymistiheys lapsilla, jotka ovat nukutuksessa, tukee IBP-monitoroinnin tärkeyttä, kun hemodynaamiset vaihtelut ovat todennäköisiä ja olisivat erityisen haitallisia. Vaikka molemmissa ei-invasiivisissa mittauskohdissa havaittiin toistuvia poikkeamia invasiivisista mittauksista, suuret poikkeamat olivat yleisempiä, kun verenpaine mitattiin jalassa (81 havainnosta 298:sta (27 %), jotka poikkesivat >10 mmHg:stä) verrattuna käsivarteen (60 havainnosta 300:sta). (20 %), jotka poikkeavat > 10 mmHg). Johtopäätös: Kliinisesti merkittävien NIBP-poikkeamien esiintymistiheys lapsilla, jotka ovat nukutuksessa, tukee IBP-monitoroinnin tärkeyttä, kun hemodynaamiset vaihtelut ovat todennäköisiä ja olisivat erityisen haitallisia.Vaikka molemmissa ei-invasiivisissa mittauskohdissa oli toistuvia poikkeamia invasiivisesta mittauksesta, suuret poikkeamat olivat yleisempiä jalkojen verenpainemittauksissa (81 havainnosta 298:sta (27 %), poikkeamat yli 10 mmHg) verrattuna käsivarteen (60 havainnosta 300:sta). .(20 %), jotka poikkeavat yli 10 mm Hg.Taide.).Johtopäätös.Kliinisesti merkittävien NIBP-poikkeamien esiintymistiheys yleisanestesiassa olevilla lapsilla vahvistaa NIBP:n seurannan tärkeyden, kun hemodynaamiset vaihtelut ovat todennäköisiä ja voivat olla erityisen haitallisia.尽管两个非侵入性测量部位都显示出与侵入性测量的频繁偏差，但与性测量部位都显示出与侵入性测量的频繁偏差，但与扈30臂次）相比，在腿部测量的BP（298 次观察中的81 次（27 %）偏差> 10 mmHg）更常见(20%) 偏差> 10 mmHg).尽管 两 个 非侵入性 测量 部位 都 出 与 侵入性 与 侵入性 测量 频繁 式差 ， 但 踂 30 扎 ︂ 0的 的 的 次） 相比 在 测量 的 的 bp （298 次 中 的 81 次 （27 （27 (27 (27) 27 %) 偏差> 10 mmHg) 更常见(20 %) 偏差> 10 mmHg). Хотя оба неинвазивных места измерения показали частые отклонения от инвазивных измерений, АД, измерений, АД, измерений, АД, изме1но8 ений (27) по сравнению с рукой (60 из 300 наблюдений) %), отклонение> 10 мм рт.ст.) чаще (20) % отклонение). Vaikka molemmissa ei-invasiivisissa mittauskohdissa havaittiin toistuvia poikkeamia invasiivisista mittauksista, jalassa mitattu verenpaine (81 havainnosta 298:sta (27) verrattuna käsivarteen (60 havainnosta 300:sta) %), poikkeama > 10 mmHg) useammin ( 20 % poikkeama). > 10 мм рт.ст.). > 10 mmHg).PÄÄTELMÄT.Kliinisesti merkittävien NIBP-poikkeamien esiintymistiheys yleisanestesiassa olevilla lapsilla vahvistaa NIBP:n seurannan tärkeyden, kun hemodynaamiset vaihtelut ovat todennäköisiä ja erityisen haitallisia.Verrattuna olkavarresta saatuihin NIBP-arvoihin, sääressä mitattu NIBP johtaa todennäköisemmin kliinisesti merkittävään poikkeamaan invasiivisesti mitatusta valtimopaineen keskiarvosta.Avainsanat: invasiivinen verenpaine, ei-invasiivinen verenpaine, verenpainemansetti.
Verenpaineen (BP) seuranta on ollut tärkeää yleisanestesian turvallisuuden kannalta siitä lähtien, kun tohtori Harvey Cushing hyväksyi verenpainemittarin 1900-luvun alussa.Vuodesta 1986 lähtien tämä on ollut American Society of Anesthesiologists (ASA) -standardi minkä tahansa yleisanestesian aikana.Koska verenpainemittaukset ohjaavat keskeisiä perioperatiivisen hoidon päätöksiä, epätarkkuus voi vaikeuttaa hemodynaamisen epävakauden oikea-aikaista diagnosointia ja hoitoa.Lastenanestesiologit päättävät usein antaa nesteitä, verituotteita ja inotrooppeja "normaalista" verenpaineen poikkeamien perusteella.1 Koska leikkauksen sisäisen verenpaineen ja hypotension on osoitettu liittyvän leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin, mukaan lukien akuutti munuaisten vajaatoiminta, enkefalopatia, sydäninfarkti, aivohalvaus ja lisääntynyt 30 päivän kuolleisuus, epätarkat verenpainemittaukset voivat johtaa haitallisiin, tunnistamattomiin verenpaineen poikkeamiin.2-5
Leikkauksen aikana verenpainetta voidaan mitata ei-invasiivisesti oskillometrisellä verenpainemansetilla (NIBP) tai invasiivisesti pysyvällä valtimokanyylilla (IBP).Oskillometrinen mansetti tukkii potilaan valtimon täyttämällä sen potilaan systolisen verenpaineen (SBP) yläpuolelle ja mittaamalla sitten paineen vaihteluita mansetin vähitellen tyhjentyessä.Piste, jossa paine vaihtelee eniten, on keskimääräinen valtimopaine (MAP).SBP ja diastolinen verenpaine (DBP) lasketaan sitten keskimääräisen valtimopaineen ja oskillometristen mallien perusteella.Näiden laskelmien algoritmit ovat yksityisiä ja riippuvat NIBP-mansetin valmistajasta.6 Sitä vastoin invasiivinen valtimokanylaatio mittaa SBP:n ja DBP:n suoraan painepulssiaalloista.MAP on johdettu näistä arvoista.7
Useat tutkimukset ovat tutkineet VBP:n yhteyttä NIBP:hen lapsilla vaihtelevin tuloksin. Vuonna 2010 Meyer ym. suorittivat tutkimuksen, joka osoitti alhaista harhaa (<1 mmHg) Bland-Altman-analyysissä ei-invasiivisesti mitatuista keskimääräisistä valtimopaineista keskosilla ja ehdottivat, että IBP:n ja NIBP:n välinen korrelaatio on parantunut NIBP-tekniikan kehittyessä. .8 O'Shea ym. havaitsivat kuitenkin taipumuksen virheellisesti kohonneisiin NIBP-arvoihin tässä potilaspopulaatiossa huolimatta uudempien, kehittyneempien NIBP-laitteiden kehittämisestä, vaikka mahdolliset hämmentävät tekijät, kuten mansetin koko ja aktiivisuustaso, poistettiin.9 Lisätutkimukset ovat arvioineet verenpainemittauksia kriittisesti sairailla lapsipotilailla. Vuonna 2010 Meyer ym. suorittivat tutkimuksen, joka osoitti alhaista harhaa (<1 mmHg) Bland-Altman-analyysissä ei-invasiivisesti mitatuista keskimääräisistä valtimopaineista keskosilla ja ehdottivat, että IBP:n ja NIBP:n välinen korrelaatio on parantunut NIBP-tekniikan myötä. on edennyt .8 O'Shea ym. havaitsivat kuitenkin taipumuksen virheellisesti kohonneisiin NIBP-arvoihin tässä potilaspopulaatiossa huolimatta uudempien, kehittyneempien NIBP-laitteiden kehittämisestä, vaikka mahdolliset hämmentävät tekijät, kuten mansetin koko ja aktiivisuustaso, olisi eliminoitu. .9 Lisätutkimuksissa on arvioitu verenpaineen mittauksia kriittisesti sairailla lapsipotilailla. В 2010 г.Meyer и соавторы провели исследование, показывающее низкую погрешность (<1 мм рт. ст.) в анализе Бланда-Альтельте реднего артериального давления у недоношенных детей и предположили, что корреляция между ИАД и ИАД того, как технология НИАД .8 Тем не менее, O'Shea et ai. Vuonna 2010 Meyer ym. suorittivat tutkimuksen, joka osoitti alhaisen virheen (<1 mmHg) Bland-Altman-analyysissä ei-invasiivisesti mitatusta keskimääräisestä valtimopaineesta keskosilla, ja ehdottivat, että IBP:n ja NIBP:n välinen korrelaatio parani NIBP-tekniikan myötä.8 Kuitenkin , O'Shea et ai.havaitsi suuntauksen kohti väärän korkeita NIBP-arvoja tässä potilaspopulaatiossa huolimatta uudempien, kehittyneempien NIBP-laitteiden kehittämisestä, vaikka mahdolliset hämmentävät tekijät, kuten mansetin koko ja aktiivisuustaso, on eliminoitu..9 Lisätutkimuksissa on arvioitu verenpaineen mittauksia kriittisesti sairailla lapsilla. 2010 年，Meyer 等人进行了一项研究，显示Bland-Altman 分析对早产儿无䈛测量的平行了丏的平坡差(<1 mmHg)，并表明随着NIBP 技术的进步，IBP 和NIBP 之间的相关性有所改善.8 然而，O'Shea 等人指出，尽管开发了更新、更复杂箌佤 NIBP了袖带尺寸和活动水平等可能的混杂因素，该患者群体的NIBP 值仍有错误升高的趋势. 2010 年 ， meyer 等 进行 了 一 研究 ， 显示 显示 bland-altman 分析 早产儿 无 创 测 量低 偏差 (<1 mmhg) ， 表明 随着 nibp 技术 的 ， ， b 和 nibp 之间 nibp 之间nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间 nibp 之间的 相关性 有所 改善 有所 改善 .出 ， 尽管 开发 了 更新 、 更 复杂 nibp 设备 ， 即使 消除 了 袖带 尺寸活动 等 可能 的 混杂 ， 该 患者 群体 nibp 值 值 的 nibp 值 值 nibp 值 值 nibp 值 值 nibp 值值仍有错误升高的趋势. В 2010 г.Мейер и др.провели исследование, показывающее, что анализ Бланда-Альтмана дает низкую погрешность (<1 мм рт. ст.) днеленя ст. днего артериального давления у недоношенных детей, и показал, что с развитием технологии НИАД сущельцучельного ежду ИАД. Vuonna 2010 Meyer et al.suoritti tutkimuksen, joka osoitti, että Bland-Altman-analyysi antaa alhaisen virheen (<1 mmHg) ei-invasiivisesti mitatulle keskimääräiselle valtimopaineelle keskosilla, ja osoitti, että NIBP-tekniikan kehityksen myötä IAD:n välillä on merkittävä ero.ja NIBP, korrelaatiot paranivat.väestöstä Virheiden määrän kasvu jatkuu.9 Toisessa tutkimuksessa arvioitiin kriittisesti sairaiden lasten verenpainetta.Kaksi heistä havaitsi "suuria eroja" invasiivisten ja ei-invasiivisten seurantamenetelmien välillä ja päätteli, että verenpaineen ja hypotension aliarvioiminen PICU-potilailla voi johtaa alihoitoon.10,11 Sitä vastoin Ray et ai.tutki verenpainearvoja kahdessa lasten tehohoitoyksikössä ja, perustuen suuntaukseen kohti alhaisempia keskimääräisiä ja diastolisia NIBP-arvoja, päätteli, että hypotension liikahoito voi olla jopa 40 % ajasta.12
On hyvin tunnettua, että on käytettävä sopivan kokoista mansettia tarkimpien ei-invasiivisten lukemien saamiseksi.American Heart Association (AHA) suosittelee, että mansetin rakon leveys on 40 % ja pituus 80 % käsivarren keskimittasta.13 Tiedetään hyvin, että kohteen liike ja aktiivisuus vaikuttavat NIBP:hen, koska ulkoiset ärsykkeet voivat vaikuttaa verenpainemittausten tarkkuuteen.13,14 Vaikka nämä mahdolliset virhelähteet NIBP-mittauksissa tunnetaan hyvin, lasten NIBP-mittausten harhaa ei ole kuvattu hyvin.Jos ei-invasiivinen seuranta pyrkii yli- tai aliarvioimaan verenpainetta, se voi antaa virheellisesti vakuuttavia arvoja hemodynaamisesti epävakaille potilaille.Tutkittaessa NIBP-arvoja lapsilla yleisanestesiassa, koehenkilöiden liikkeet ja toiminnot jätetään pois, mikä voi johtaa tarkempiin mittauksiin.Siksi suoritimme tämän prospektiivisen havainnointitutkimuksen vertaillaksemme valtimokanylaatiota IBP:tä NIBP:hen, joka mitattiin ylä- ja alaraajan oskillometrisilla mansetilla yleisanestesiassa olevilla lapsilla.Päähypoteesimme on, että NIBP-lukemat yliarvioivat verenpaineen verrattuna invasiivisiin laitteisiin.Ylä- ja alaraajojen NIBP-lukemien vertailua varten on vain vähän tietoja, joten päätös tietyn raajan käytöstä on usein käytännöllinen, koska se on helppokäyttöinen ja tarve välttää perifeerisiä IV-katetria.Siksi toissijainen tavoitteemme oli tutkia olkapään ja säären NIBP-mittausten välistä korrelaatiota ja harhaa.
Tutkimuksen hyväksyi National Children's Hospitalin (Columbus, Ohio, USA) Institutional Review Board (IRB) ja se suoritettiin Helsingin julistuksen mukaisesti.Tutkimus on rekisteröity osoitteessa Clinicaltrials.gov (NCT03220906).Riippuen tutkijan saatavuudesta, 30 potilasta rekrytoitiin suorittamaan tutkimus.Suullinen tietoinen suostumus saatiin potilaan vanhemmilta ennen tutkimukseen osallistumista (IRB:ltä saatiin kirjallinen suostumus).Alle 10-vuotiaat potilaat, American Society of Anesthesiologists (ASA) luokitus 1-3, otettiin mukaan tutkimukseemme, jos he saisivat yleisanestesian elektiivisellä radiaalivaltimon kanylaatiolla.IBP mitattiin käyttämällä hydrodynaamista paineanturia (Edwards Lifesciences TruWave) jatkuvalla verenpainenäytöllä (Philips Intellivue).NIBP mitattiin käyttämällä kahta erillistä samanmerkkistä oskilloskooppia (Philips Intellivue), joissa oli sopivan kokoiset hihansuut (AHA-ohjeiden mukaisesti) olkavarteen ja sääreen.
Systolinen, diastolinen ja keskimääräinen valtimopaine (MAP) 3 pisteessä (säteittäinen valtimo, käsivarsimansetti ja jalkamansetti) rekisteröitiin 5 minuutin välein 10 mittauksella potilasta kohti.Potilailta, joille tehtiin intraoperatiivinen kardiopulmonaalinen ohitusleikkaus (CPB), 5 indikaatiota saatiin ennen CPB:n aloittamista ja 5 indikaatiota ohituksen päätyttyä.Alustava tehoanalyysi suoritettiin yhden näytteen osuustestille.Laskimme, että tutkimus vaatisi 80 %:n tehon 185 tapauksessa yli 10 %:n virhesuhteen osoittamiseksi ei-invasiivisissa mittauksissa, maksimivirhesuhteella 5 % ja tilastollisella merkitsevyystasolla 95 %.Ilmoittautumisia väheni, kun 30 potilasta rekrytoitiin yhteensä 300 verenpainehavaintoon.
Ensisijainen tulos oli kliinisesti merkittävä poikkeama, joka määriteltiin yli 5 mmHg:n poikkeamana IBP:n ja NIBP:n välillä. Ensisijainen tulos oli kliinisesti merkittävä poikkeama, joka määriteltiin yli 5 mmHg:n poikkeamana IBP:n ja NIBP:n välillä. Первичным исходом была клинически значимая систематическая ошибка, определяемая отклонением АДм. Ensisijainen tulos oli kliinisesti merkittävä poikkeama, joka määritellään verenpaineen poikkeamaksi >5 mmHg.Taide.IBP:n ja NIBP:n välillä.主要结果是临床上显着的偏差，定义为IBP 和NIBP 之间的BP 偏差> 5 mmHg.主要结果是临床上显着的偏差， 定义为Первичной конечной точкой было клинически значимое отклонение, определяемое как отклонение АД> 5 мммм. Ensisijainen päätetapahtuma oli kliinisesti merkittävä poikkeama, joka määritellään verenpaineen poikkeamaksi >5 mmHg.Taide.IBP:n ja NIBP:n välillä.Tutkimme myös yli 10 mmHg:n poikkeamien esiintymistä.Jatkuvaa dataa paikkojen välillä verrattiin käyttämällä Bland-Altman-analyysiä.15 Monimuuttuja-analyysissä käytimme sekavaikutuksia mallintaaksemme absoluuttisen eron NIBP:n ja IBP:n välillä NIBP:n, iän, sukupuolen, painon ja potilaan asennon (makamalla tai selällään) funktiona lineaarisesti satunnaisen uusiutumisen kanssa potilastasolla. Potilastason satunnaista sieppausta käytettiin ottamaan huomioon potilastekijät, joita ei nimenomaisesti sisällytetty malliin, mutta jotka silti vaihtelivat potilaiden välillä.16 Tietojen analyysi suoritettiin käyttämällä Stata/IC 14.2:ta (College Station, TX: StataCorp, LP). ja p < 0,05 katsottiin tilastollisesti merkitseväksi. Potilastason satunnaista sieppausta käytettiin ottamaan huomioon potilastekijät, joita ei nimenomaisesti sisällytetty malliin, mutta jotka silti vaihtelivat potilaiden välillä.16 Tietojen analyysi suoritettiin käyttämällä Stata/IC 14.2:ta (College Station, TX: StataCorp, LP). ja p < 0,05 katsottiin tilastollisesti merkitseväksi. Случайный перехват на уровне пациента использовался для учета факторов пациента, которые не быленыли явночайнта е же различались между пациентами.16 Анализ данных был выполнен с использованием Stata/IC 14.2, Stata LPta, p, TX:College Station, p. <0,05 считалось статистически значимым. Potilastason satunnaista sieppausta käytettiin sellaisten potilastekijöiden huomioon ottamiseksi, joita ei nimenomaisesti sisällytetty malliin, mutta jotka silti erosivat potilaiden välillä.16 Tietojen analyysi suoritettiin käyttämällä Stata/IC 14.2:ta (College Station, TX: StataCorp, LP) ja p < 0,05 katsottiin tilastollisesti merkitseväksi.Potilastason satunnaisia ​​sieppauksia käytettiin ottamaan huomioon potilastekijät, joita ei nimenomaisesti sisällytetty malliin, mutta jotka vaihtelivat silti potilaskohtaisesti. 16 使用Stata/IC 14.2(College Station，TX：StataCorp，LP）进行数据分析， p<0.05 被认为具有统计 16 使用Stata/IC 14.2(College Station，TX：StataCorp，LP）进行数据分析， p<0.05 被认为具有统计 16 Анализ данных проводили с использованием Stata/IC 14.2 (College Station, TX: StataCorp, LP), p<0,05 считалось статистизначеским. 16 Data-analyysi suoritettiin käyttämällä Stata/IC 14.2:ta (College Station, TX: StataCorp, LP), p < 0,05 katsottiin tilastollisesti merkitseväksi.Tutkijat/tekijät eivät jaa osallistujien henkilötietoja.
Tutkimukseen osallistui 30 potilasta, 18 poikaa ja 12 tyttöä, iältään 0-8 vuotta.Leikkaukseen sisältyi 28 (93 %) rintaleikkausta, 1 (3 %) neurokirurgiaa ja 1 (3 %) ortopedista leikkausta.Taulukoissa 1 ja 2 on yhteenveto tutkimuksen väestön demografisista tiedoista ja keskimääräisistä SBP-, DBP- ja SBP-arvoista kussakin paikassa.Jokaiselle potilaalle analysoitiin kymmenen verenpainemittausta eli noin 50 minuuttia, yhteensä 300 mittausta tai 15 000 minuutin seurantaa.
Bland-Altman-käyrällä (kuvio 1) käsivarresta mitatun NIBP:n (SBP) virhe ja tarkkuus suhteessa IBP:hen olivat -2 ja 10 mm Hg.Taide.vastaavasti (95 %:n noudattamisrajat: -21, +17 mmHg).Keskimääräisen valtimopaineen harha ja tarkkuus suhteessa jalan IBP:hen oli -5 ja 11 mmHg.Taide.vastaavasti (95 % sopimusrajoista: -26, +16 mmHg). Kun verrattiin IBP:tä käsivarren NIBP:hen, absoluuttinen ero MAP:ssa oli 7±7 mmHg (väli: 0–52 mmHg), kun 143 havainnosta 300:sta (48 %) poikkesi >5 mmHg:stä ja 60 havainnosta 300:sta (20 %). > 10 mmHg poikkeama. Kun verrattiin IBP:tä käsivarren NIBP:hen, absoluuttinen ero MAP:ssa oli 7±7 mmHg (väli: 0–52 mmHg), kun 143 havainnosta 300:sta (48 %) poikkesi >5 mmHg:stä ja 60 havainnosta 300:sta (20 %). > 10 mmHg poikkeama.Kun verrataan IBP:tä ja NIBP:tä käsivarressa, absoluuttinen ero SBP:ssä oli 7±7 mmHg.Taide.(диапазон: 0–52 мм рт. ст.) при 143 наблюдениях из 300 (48 %) с отклонением > 5 мм рт. (väli: 0–52 mmHg) 143 havainnosta 300:sta (48 %), joiden poikkeama on > 5 mmHg.Taide.ja 60 havaintoa 300:sta (20 %).отклонение >10 мм рт.ст. poikkeama >10 mmHg比较手臂上的IBP 和NIBP 时，KARTTA 的绝对差异为7±7 mmHg（范围：0-52 mmHg）），300 %伭爁4： 300 %䡟观偏差>5 mmHg，300 次观察中的60 次(20 %) 偏差> 10 mmHg.比较 手臂 上 的 IBP 和 nibp 时 ， kartta 的 差异 为 为 为 为 为 为 7 mmhg （范围 ： 0g 0-52 mm 143 （ (48 %) 偏 差> 5 mmhg ， 300 次 中 中 的 60次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 次 60 % 20%Kun verrataan IBP:tä ja NIBP:tä käsivarressa, absoluuttinen ero SBP:ssä oli 7±7 mmHg.(диапазон: 0-52 мм рт.ст.), с отклонениями >5 мм рт.ст. (alue: 0-52 mmHg), poikkeamat >5 mmHg. в 143 из 300 наблюдений (48%) ja 60 из 300 наблюдений (20 % ) Отклонение > 10 мм рт.ст. 143:ssa 300 havainnosta (48 %) ja 60:ssa 300 havainnosta (20 %) Poikkeama > 10 mm Hg. Kun verrattiin IBP:tä jalan NIBP:hen, absoluuttinen ero MAP:ssa oli 8±8 mmHg (väli: 0–52 mmHg), kun 169 havainnosta 298:sta (57 %) poikkesi >5 mmHg:stä ja 81 havainnosta 298 havainnosta (27 %). > 10 mmHg poikkeama. Kun verrattiin IBP:tä jalan NIBP:hen, absoluuttinen ero MAP:ssa oli 8±8 mmHg (väli: 0–52 mmHg), kun 169 havainnosta 298:sta (57 %) poikkesi >5 mmHg:stä ja 81 havainnosta 298 havainnosta (27 %). > 10 mmHg poikkeama.Verrattaessa VBP:tä jalan NIBP:hen absoluuttinen ero SBP:ssä oli 8±8 mmHg.Taide.(väli: 0–52 mmHg), 169 havainnosta 298:sta (57 %) poikkeaa yli 5 mmHg.Taide.и 81 из 298 наблюдений (27%) отклонение >10 мм рт.ст. ja 81 298 havainnosta (27 %) poikkeama >10 mmHg.将IBP 与腿部的NIBP 进行比较时，KARTTA 的绝对差异为8±8 mmHg（范围： 0-52 mmHg（范围： 0-52 mmHg）儸嬡观Ａ观 298 57%）偏差> 5 mmHg，298 次观察中的81 次(27%）偏差> 10 mmHg).将 IBP 与 腿部 nibp 进行 时 ， ， kartta 的 差异 为 为 为 8 ± 8 mmhg （范围 （焃围 ： 29 8 mmhg：的 的 169 次 （（（偏 差> 5 mmhg ， 298 次 观察 的的 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 中 HIP 81 次）傁（ 傡（ 27% Hg>Kun verrataan VBP:tä jalan NIBP:hen, absoluuttinen ero SBP:ssä oli 8 ± 8 mm Hg.Taide.(диапазон: 0–52 мм рт. ст.), при этом 169 из 298 наблюдений (57%) имели отклонение > 5 мм рт. (väli: 0–52 mmHg), 169 havainnosta 298:sta (57 %), joiden poikkeama on > 5 mmHg.Taide.и 1 из 298 наблюдений 81 (27%) отклонения > 10 мм рт.ст. ja 1 298 havainnosta 81 (27 %) poikkeamaa > 10 mmHg.
Riisi.1. Bland-Altmanin käyrä vastaavuudesta invasiivisen keskimääräisen valtimopaineen (MAP) mittausten ja ei-invasiivisten SBP-mittausten välillä.
Taulukko 3 esittää tulokset SBP:n ja DBP:n vertaamisesta paikkojen välillä.Vaikka molemmat NIBP-paikat osoittivat poikkeamia NIBP:stä, suuremmat poikkeamat olivat yleisempiä, kun NIBP saatiin jaloista.Taulukossa 4 on esitetty monimuuttujamalli, joka ennustaa SBP:n poikkeaman IBP-arvoista käyttämällä käsivarsien ja jalkojen NIBP-mittauksia.Sukupuoli, ikä, paino ja potilaan sijainti eivät liittyneet harhaan invasiivisissa MAP-mittauksissa.Verrattuna käsivarren NIBP-mittauksiin SBP:n absoluuttinen poikkeama IBP-mittauksista oli 1,5 mmHg.Taide.enemmän jaloissa (95 % CI: 0,4, 2,6; p = 0,009).Käsivarren NIBP:n suora vertailu jalan NIBP:hen (kuva 2) osoitti absoluuttisen eron SBP:ssä 2,5 ± 10 mmHg.Taide.(95 % sopimusrajat: -17,1, +22,0 mmHg).
Taulukko 3 Keskimääräisen valtimon, systolisen ja diastolisen verenpaineen vertailu käsissä ja jaloissa valtimokanyloinnin yhteydessä
Taulukko 4 Ennustetun keskimääräisen valtimopaineen ja invasiivisen mittauksen välinen poikkeama käyttämällä sekavaikutteista lineaarista regressiomallia
Riisi.2. Bland-Altman-kaavio käsivarsien ja jalkojen keskimääräisen valtimopaineen (MAP) ei-invasiivisten mittausten vastaavuudesta.
Aiemmat tutkimukset, joissa on verrattu nukutettujen lasten NIBP- ja IBP-mittauksia, ovat rajalliset.Vaikka vastasyntyneitä koskevat tiedot ovat ristiriitaisia, jotkut tutkimukset osoittavat, että verenpaine on kohonnut noninvasiivisesti mitattuna.Joffe et ai.havaitsi, että kriittisessä lasten populaatiossa erot NIBP- ja IBP-mittausten välillä 100 lapsella olivat keskimäärin pieniä, mutta standardipoikkeamat, kvartiilivälit ja Bland-Altman-käyrät olivat laajalti yksimielisiä.Näitä tutkimuksia ei tehty potilaille, jotka olivat yleisanestesiassa, mikä on mahdollisesti hyödyllinen tutkimuksemme ominaisuus, joka voi vähentää potilaan virheitä liikkeessä tai toiminnassa.Kuitenkin, samoin kuin Ioffen tulokset, tulokset osoittavat, että vaikka nukutettujen lasten IBP- ja NIBP-mittaukset usein korreloivat keskenään, yksittäiset NIBP-mittaukset ovat usein epätarkkoja, mikä osoittaa sekä verenpaineen yli- että aliarvioinnin.Kliinisesti merkittäviä eroja NIBP:n käytössä ilmeni usein tutkimusjakson aikana.Nämä säären NIBP-mittauksista saadut poikkeamat IBP:ssä olivat suurempia ja yleisempiä kuin olkapään NIBP-mittauksista saadut poikkeamat.
Aiemmin on raportoitu lasten käsien ja jalkojen NIBP-mittausten vertailu.Vuonna 2000 Short et ai.tutki NIBP:tä 50 lapsella anestesiassa. 8-vuotiailla ja sitä nuoremmilla lapsilla sääreestä mitattu verenpaine oli merkittävästi alhaisempi kuin olkavarresta mitattu (p<0,05).17 Sitä vastoin tutkimuksessamme verrattiin käsivarren ja jalan NIBP:tä IBP-mittauksiin. 8-vuotiailla ja sitä nuoremmilla lapsilla sääreestä mitattu verenpaine oli merkittävästi alhaisempi kuin olkavarresta mitattu (p<0,05).17 Sitä vastoin tutkimuksessamme verrattiin käsivarren ja jalan NIBP:tä IBP-mittauksiin. У детей в возрасте 8 лет и младше АД, измеренное на голени, было значительно ниже, чем измеренное на (тлем измелече 0по 5). ие от этого, в нашем исследовании НИАД руки и ноги сравнивали с измерениями НИАД. 8-vuotiailla ja sitä nuoremmilla lapsilla säärestä mitattu verenpaine oli merkittävästi alhaisempi kuin olkavarresta mitattu (p<0,05).17 Sitä vastoin tutkimuksessamme käsivarren ja jalan NIBP:tä verrattiin NIBP-mittauksiin.在8 岁及以下儿童中，从小腿测得的血压显着低于从上臂测得的血压)。05)(p<0. 8 У детей 8 лет и младше артериальное давление, измеренное на голени, было значительно ниже, чем на (плеч,05). 8-vuotiailla ja sitä nuoremmilla lapsilla säärestä mitattu verenpaine oli merkittävästi alhaisempi kuin olkavarresta (p<0,05).17 Sitä vastoin tutkimuksessamme verrattiin käsivarsien ja jalkojen NIBP:tä IBP:n mittauksiin.Tuloksemme osoittivat, että verenpaine ja verenpaine olivat yleisempiä jaloissa, mikä saattaa viitata siihen, että vasikan NIBP on vähemmän luotettava kuin olkavarren NIBP.
Tutkimuksessamme verenpaineen siirtymän astetta arvioitiin käyttämällä kynnysarvoja 5 ja 10 mm Hg.Art., joilla on ennakkotapaus verenpaineen automaattisten mittauslaitteiden tarkkuuden arvioinnissa.18 Vaikka ero SBP:ssä 5 tai 10 mmHg Art.on riittävä aikuisille, joilla on perfuusio-BP, nämä poikkeavuudet voivat olla selvempiä lapsilla, erityisesti niillä, joilla on korkea tai matala verenpaine, koska heidän normaali verenpaineensa on alhaisempi.2-vuotiaiden lasten (tutkimuspopulaation keski-ikä) valveenpaine oli 90-105/55-70.Normaali verenpaine 0-3 kuukauden ikäisillä vauvoilla on 65-85/45-55.Taide.jälkimmäisillä potilailla voi johtaa vakavaan hyperperfuusioon tai hypoperfuusioon, ongelmaan, joka voi johtaa kohde-elinten vaurioihin ja toimintahäiriöihin.Lisäksi nämä normaalit valveillaoloverenpainearvot laskevat edelleen yleisanestesiassa.kaksikymmentä
Vaikka kahdessa NIBP-mittauskohdassa ei ole johdonmukaisia ​​trendejä MAP:n yli- tai alimittauksessa, tuloksemme laajentavat aiempien tutkimusten tuloksia, joissa verrattiin invasiivisia ja ei-invasiivisia verenpainemittauksia lapsilla, ja joissa todettiin, että erot NIBP:n ja IBP:n välillä ovat yleisiä.Tärkeää on, että tutkimuksemme eliminoi NIBP-mittausvirheet, jotka aiheutuivat potilaan liikkeestä tai aktiivisuudesta potilaidemme ollessa yleisanestesiassa.Tuloksemme korostavat tarvetta kehittää tarkkoja, ei-invasiivisia verenpainemittareita ja hemodynaamisia toimintoja.Kliinisesti merkittävien muutosten esiintymistiheys vahvistaa myös invasiivisen seurannan tärkeyden, kun hemodynaamisen epävakauden tai lievän kohonneen verenpaineen tai hypotension odotetaan olevan erityisen huolestuttava potilaille.
Tämän tutkimuksen tuloksia voivat rajoittaa mahdolliset virhelähteet.Pidämme IBP:tä kultaisena standardina NIBP-mittausten vertailussa.Mitattaessa invasiivista verenpainetta nestekytketyllä anturilla, yli- tai alimittausvirheitä saattaa esiintyä valtimonsisäisen katetrin koosta, järjestelmässä olevista ilmakuplista, mutkalle tai puristuneesta letkusta tai siirtyneestä valtimokanyylista riippuen.9 Alkukalibrointi Tai virheitä saattaa tapahtua, kun anturi asetetaan potilaan oikean eteisen tasolle.Väärän kokoinen verenpainemansetti tai ulkoiset ärsykkeet voivat vaikuttaa NIBP-mittauksiin.Vaikka on suositeltavaa noudattaa AHA-mansetin valintaa koskevia suosituksia, mansetin koon valinta on viime kädessä anestesialääkärin harkinnan mukaan.Tämä lähestymistapa luo mansetin valintaprosessin, joka on yhdenmukainen normaalin kliinisen käytäntömme kanssa.Tuloksena olevat painepoikkeamat ovat kliinisesti merkittäviä harhoja, joiden odotetaan tapahtuvan tämän tutkimuksen ulkopuolella.Lisäksi pohkeen verenpainemansetin mitoituksessa ei ole AHA-suositusta, joten palveluntarjoajat ovat viitanneet AHA:n käsivarren kokosuosituksiin käytettäessä pohkeen mansetteja.Potilaan aktiivisuustaso ei todennäköisesti muutu yleisanestesiassa, mutta kirurgin, laitteiden tai TAI-henkilöstön toimesta mansetin ulkoinen puristus on mahdollista.
Tutkimuksessamme verrattiin suoraan mansetin värähtelymittauksista saatuja keskimääräisiä valtimopainemittauksia ja invasiivisista painepulssiaaltomuodoista saatuja mittauksia.Vastaavasti saatuja värähtelevän mansetin SBP- ja DBP-arvoja verrattiin suoraan mitattuihin pulssipaineaallon arvoihin.Emme huomioineet mahdollisia hämmentäviä tekijöitä, kuten vasopressoreiden käyttöä, ja säteittäinen vasokonstriktio voi lisätä IBP:n ja NIBP:n välistä virhettä.On myös tärkeää huomata, että verenpaine voi vaihdella kehon eri osissa.Jalkojen NIBP:n ja käsivarsien verenpaineen (invasiiviset tai ei-invasiiviset) välillä havaitut poikkeamat voivat kuvastaa todellisia verenpaineen eroja näissä paikoissa.Lisäksi monille potilaistamme tehdään rintakehäleikkausta, jolla voi olla suurempi vaikutus käsien kuin jalkojen verenpaineeseen.Vaikka emme nimenomaisesti kontrolloineet, suoritettiinko NIBP- ja IBP-mittaukset samassa vai eri potilaskohdissa, käytimme sekavaikutteisten regressiota ottaaksemme huomioon potilastason tekijät, joita ei nimenomaisesti sisällytetty malliimme.Näin ollen satunnaiset vaikutukset absorboivat nämä potilastason erot, jotka olivat vakioita saman potilaan havaintojen välillä.Vaikka tutkimukseen osallistumiskriteerimme olivat alle 10-vuotiaat lapset, suurin osa potilaistamme oli itse asiassa paljon nuorempia.Siksi tulokset eivät välttämättä yleisty vanhempiin lapsiin.Tuloksiamme rajoittivat myös käytetyt valvontalaitteet.Verenpainelukemissa on eroja eri monitorivalmistajien välillä.Oskillometristen mansettien valmistajat käyttävät erilaisia ​​patentoituja algoritmeja ja tulokset ovat sovellettavissa vain tutkimuksessamme käytettyihin laitteisiin.13:21-24
Se, että jotkut arvot eroavat IBP-lukemista yli 30-40 mmHg, viittaa tällaisen virhelähteen mahdollisuuteen.Koska tutkijat tallentivat tiedot, oli mahdotonta määrittää, mikä aiheutti niin suuren muutoksen, ja määrittää, olivatko lukemat tarkkoja.Tutkimuksen eheyden säilyttämiseksi nämä arvot kirjattiin ja sisällytettiin tutkimuskohorttiin.Lisäksi tallensimme manuaalisesti BP-tiedot 5 minuutin välein, mutta epäilemme, että elektronisesti kerättyjen jatkuvan NIBP-valvontatietojen analysointi saattaa paljastaa useammin epäjohdonmukaisuuksia IBP- ja NIBP-mittausten välillä.
Tietomme ovat uusia, koska ne ovat peräisin yleisanestesiassa olevilta potilailta, mutta ne ovat yhdenmukaisia ​​aiempien tutkimusten kanssa, joissa verrattiin invasiivisten ja ei-invasiivisten verenpainemittausten korrelaatiota.Kliinisesti merkittävien NIBP-poikkeavuuksien esiintymistiheys vahvistaa NIBP:n seurannan tärkeyden, kun hemodynaamiset vaihtelut ovat todennäköisiä tai kun nämä vaihtelut ovat erityisen vaarallisia.Lisäksi säären NIBP johti todennäköisemmin kliinisesti merkittävään poikkeamaan invasiivisesti mitatusta keskimääräisestä valtimopaineesta kuin olkavarren NIBP.Tuloksemme perusteella mansetin asettamista koskevien päätösten ei pitäisi olla mielivaltaisia, vaan suosittelemme käyttämään käsivartta aina kun mahdollista leikkauksen sisäisessä verenpainemittauksessa.
1. Mogane P. Onko verenpaineen mittaaminen tärkeää lapsille?Harjoittele S Afr Fam.2013;55(Liite 1):S36–S39.
2. Walsh M., Devereux PJ, Garg AS et ai.Yhteys intraoperatiivisen keskimääräisen valtimopaineen ja kliinisen tuloksen välillä ei-sydänleikkauksen jälkeen: hypotension empiirinen määritelmä.Anestesiologia.2013;119:507–515.
3. Salmasi V, Maheshwari K, Jan D, et ai.Yhteys intraoperatiivisen hypotension (määritelty laskuksi lähtötasosta tai absoluuttisesta kynnysarvosta) ja akuutin munuais- ja sydänlihasvaurion välillä ei-sydänleikkauksen jälkeen.Anestesiologia.2017; 126:47-65.
4. Biiker JB, Persun S, Pilen L, et ai.Intraoperatiivinen hypotensio ja perioperatiivinen iskeeminen aivohalvaus yleisleikkauksen jälkeen.Anestesiologia.2012;116:658–664.
5. McCann ME, Schouten ANJ, Dobija N, et ai.Leikkauksen jälkeinen enkefalopatia imeväisillä: Perioperatiiviset tekijät, joista on syytä olla huolissaan.Pediatria.2014;133:e751-757.
6. Alpert BS, Quinn D, Gallik D. Oskillometrinen verenpaine: kliinisen katsaus.J Am Soc Hypertensio.2014; 12:930–938.
[PubMed] 7. Barash PG, Cullen BF, Stolting RK, Kakhalan MK, Stock MS, Ortega R. Kliininen anestesia.7. painos.Philadelphia, PA: LWW;2013: 706-709.
8. Meyer S, Sander J, Graber S, Gottschling S, Gortner L. Invasiivisen ja ei-invasiivisen verenpaineen yhdenmukaisuus keskosilla syntymäpainosta tai raskausiästä riippumatta.Journal of Pediatric Child Health.2010;46:249–254.
9. O'Shea J., Dempsey EM Verenpainemittausten vertailu vastasyntyneillä.Olen J. Perinatol.2009;26:113-116.
10. Holt TR, Withington DE, Mitchell E. Mitä paineita uskoa?Verenpaineen suoran ja epäsuoran verenpainemittauksen vertailu lasten tehohoitoyksikössä.Pediatric Crit Care Med.2011;12:e391–e394.
11. Joffe R., Duff J., Guerra GG, Pugh J., Joffe AR Valtimokatetrien ja ei-invasiivisten verenpainemansettien tarkkuus kriittisesti sairailla lapsilla.Tehohoito.2016; 20:177.
12. Ray S., Rogers L., Noren DP et ai.Lasten hypotension ylidiagnoosin riski: vertaileva analyysi yli 50 000 verenpainemittauksesta.Tehohoidon lääke.2017;43(10):1540–1541.
13. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ et ai.Suositukset verenpaineen mittaamiseen ihmisillä ja laboratorioeläimillä: American Heart Associationin hypertension tutkimuskomitean ammatillisen ja julkisen koulutuksen alakomitean ammattimainen lausunto.sykli.2005;111:697-716.
14. Clark JA, Li-Lai MV, Sarnaik A., Mattu TK Erot suoran ja epäsuoran verenpainemittauksen välillä käyttämällä erilaisia ​​mansettivaihtoehtoja.Pediatria.2002;110:920-923.
15. Manta S, Roizen MF, Fleisher LA, Thisted R, Foss J. Kliinisten parametrien vertailu: raportointistandardit Blandin ja Altmanin analyyseille.Anestesia ja mukavuus.2000;90:593–602.
[PubMed] 16. Froysteter AB, Tumin D, Whitaker EE, et ai.Kudosten muutokset ja aivojen hapetus vauvojen spinaalipuudutuksen jälkeen: tulevaisuuden tutkimus.J Anes.2018;32:288–292.
17. Lyhennä minua.Non-invasiivinen verenpaineen mittaus ylä- ja alaraajoissa lapsilla nukutuksessa.Lasten anestesia.2000;10:591–593.
18. O'Brien E, Petrie J, Littler W, et ai.British Hypertension Societyn protokolla automaattisten ja puoliautomaattisten verenpainelaitteiden arvioimiseksi erityisesti dynaamisten järjestelmien osalta.G Hypertensio.1990;8:607–619.
19. Cat S, Lerman J, Anderson B. Anestesian käytäntö imeväisille ja lapsille.5. painos.Philadelphia: Elsevier, 2013.
20. de Graaff JK, Pasma W, van Buuren S, et ai.Ei-invasiiviset verenpaineen viitearvot lapsilla anestesian aikana: monikeskusinen retrospektiivinen havainnollinen kohorttitutkimus.Anestesiologia.2016;125(5):904–913.
21. Dannevig I, Dale HC, Liestøl K, Lindemann R. Vastasyntyneen verenpaine: kolme noninvasiivista oskilometristä painemittaria vs. invasiivinen verenpainemittaus.Journal of Pediatrics.2005;94:191-196.
22. Papadopoulos G, Mike S, Elisaf M. Kolmen oskillometrisen tonometrin tehokkuuden arviointi vastasyntyneillä simulaattorilla.Verenpaineen seuranta.1999;4:27-33.
23. Diproz GK, Evans D.Kh., Archer LN, Leven MI Dinamap ei pysty havaitsemaan matalaa verenpainetta erittäin pienipainoisilla vauvoilla.Arch Dis lapsi.1986;61:771-773.
24. Philipsin lääketieteelliset järjestelmät.510(k) Ennakkomyyntiilmoitus Intellivue Information Center -ohjelmistolle.Silver Springs, MD: Yhdysvaltain terveys- ja henkilöstöministeriö, elintarvike- ja lääkevirasto; 2019. Saatavilla osoitteesta: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%dName=TRevice&PHILIPS%20SMEDYSTE=TRevicet katsottu =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=cd.%5Fdes 2019. Saatavilla osoitteesta: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%dName=TRevice&PHILIPS%20SMEDYSTE=TRevicet katsottu =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=cd.%5Fdes 2019. Доступно по адресу: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNM =&Tyyppi= &ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10Column=c.d. 2019. Saatavilla osoitteesta: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20SMEDYSTE=TReviceMS&PHILIPS%20SMEDICAL katsottu =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=cd.%5Fdes 2019. 可从：https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILICTEMS&viceSNa20&vice%y%20 hirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn。cd%5Fdes 2019. 可从：https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILICTEMS&viceSNa20&vice%y%20 hirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn。cd%5Fdes 2019. Доступно по адресу: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNM =&Tyyppi= &ThirdPartyReviewed =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10Column=c.d. 2019. Saatavilla osoitteesta: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfm?start_search=1&Center=&Panel=&ProductCode=DSI&KNumber=&Applicant=PHILIPS%20SMEDYSTE=TReviceMS&PHILIPS%20SMEDICAL katsottu =&ClinicalTrials=&Decision=&DecisionDateFrom=&DecisionDateTo=07%2F24%2F2019&IVDProducts=&Redact510K=&CombinationProducts=&ZNumber=&PAGENUM=10&SortColumn=cd.%5Fdes14. elokuuta 2019 alkaen